消化道出血诊疗常规.doc

_消化道出血诊疗常规【概述】消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消化道出血。上消出血占消化道出血的8590%。根据失血量和速度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。【诊断】一、病史 通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除上、下呼吸道出血。二、症状和体症1、上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2、下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的部位、出血量和速度。3、休克：说明出血量较大，达到全身血容量的3035%，出现低血容量。4、发热：多在38.5度以下。5、原发病表现。三、出血量估计 粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血400ml，无临床症状；大于500ml，可有临床症状；大于700ml，可有休克早期症状；1500ml，可出现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查）。四、判断出血是否停止 有下列迹象者应视为有继续出血和再出血：1、反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；2、胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3、肠鸣音活跃或亢进；4、充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；5、患者血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容（Hct）继续下降；6、在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。五、辅助检查 粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道钡餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的出血灶）。【处理】一、内科治疗1、一般性措施 常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。2 、治疗失血性休克 建立有效静脉通道，给予液体复苏。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉 、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5% NS 4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的24倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。3、局部用药 凝血酶：2001000u口服；去甲肾上腺素：8mg+NS 200ml（460）经胃管注入，Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。4、抑制胃酸分泌 静脉使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛赛克，疗程5天。5、降低门脉系统压力 醋酸奥曲肽注射液：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持25天；生长激素释放抑制激素：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持25天。6、止血药物 血凝酶2u im，安洛血和抗纤溶类药物。二、经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：1、出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者；2、在68h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者；3、年龄50岁伴有动脉硬化者；4、反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者