人工气道的管理PPT课件.ppt

人工气道的管理,重症学科,1,内容,2,人工气道的分类,简易人工气道：口咽、鼻咽通气道（我科常用）;喉罩导气管、食道-气管联合导气管（手术室常用）气管内插管（经口、经鼻）(我科常用方法)气管切开置管（我科常用）环甲膜穿刺置管(急救常用）,3,气管插管的大小及深度,男性：7-9mm女性；6-8mm导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm经口气管插管门齿刻度222cm经鼻气管插管鼻孔刻度272cm,4,理论,喉罩导气管,食道-气管联合导气管,5,气管插管的适应症,呼吸、心搏骤停需心肺复苏气管内插管麻醉者各种原因所致的呼吸衰竭大量呼吸分泌物需插管后进行气管内吸引气道阻塞的抢救新生儿窒息（昏迷患者）,6,气管插管的禁忌症,绝对禁忌证：喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。,7,气管插管的禁忌症,相对禁忌证：1呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管2并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。3主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。4鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。5操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证(隆鼻者),8,气道的基础解剖,呼吸系统由呼吸道（也称气道）和肺两部分组成呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道临床上将口、鼻、咽、喉部称为上呼吸道将气管、支气管及其肺内分支支气管称为下呼吸道。,9,喉头,喉头位于颈前部，上与喉咽部相通，下与气管相连喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘女性略高于男性，小儿比成人高,10,声门,11,气管与支气管,12,气管插管,13,声门,14,气道湿化方法,超声雾化吸入法以小雾量、短时间、间歇雾化法，每4小时1次，每次20min进行雾化，可防止血氧分压下降。人工鼻法人工鼻又称温-湿交换器，可替代上呼吸道过滤、湿化、加温等生理功能，保留呼出气体中热量和水分，过滤吸入气体，并增加呼吸道防御功能，临床研究表明，人工鼻不仅能保证加温、加湿效果，还能改善痰的性状和分泌物颜色，防止新的细菌感染。但是，人工鼻仅为温-湿交换过滤装置，并不提供额外水分，当患者存在体内包括气道内水分潜在不足时，单纯使用人工鼻，湿化效果并不明显。,15,湿化液的选择,1生理盐水、0.45%氯化钠溶液、灭菌注射用水生理盐水是最为常见的呼吸道湿化液之一，对水肿呼吸道壁有一定脱水收敛作用。但是国外有研究证明，生理盐水在进入呼吸道后因水分蒸发可产生高渗环境，氯化钠沉积在气管壁不仅影响纤毛运动，而且能使痰液脱水变稠而不易咳出，甚至形成痰痂或痰栓，使呼吸道防御功能减弱，肺部感染的概率随之增高0.45%氯化钠溶液属于低渗溶液，在水分蒸发后形成的渗透压恰好符合生理需要，不仅使痰液稀释，而且保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓，湿化效果明显优于生理盐水。灭菌注射用水对于分泌物较多且黏稠的患者，可选用灭菌注射用水，其稀释能力较强，便于痰液吸出。但有研究指出，灭菌注射用水长期使用可导致过度湿化，故使用时应注意。,16,湿化液的选择,2碳酸氢钠溶液碳酸氢钠可在呼吸道内形成弱碱性环境，不仅能够有效地软化痰痂，而且能够帮助稀释痰液，降低肺部感染的发生率。为避免大量使用碳酸氢钠导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒等不良反应，应选择1.5%碳酸氢钠溶液。目前，该种湿化液在临床应用中安全性、实用性较高3氨溴索氨溴索即沐舒坦，盐酸氨溴索是一种黏液溶解性祛痰药，在稀化痰液的同时，还具有抗氧化、抑制炎症介质、松弛气管平滑肌及促进肺表面活性物质合成等作用，药物通过呼吸道黏膜吸收后，直接作用于靶器官，同时又具有用量小、显效快的优点。,17,湿化液的选择,4-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等单用或联合应用以5%碳酸氢钠、地塞米松、-糜蛋白酶联合庆大霉素作为湿化液湿化气道，可使气道暂时性呈高渗状态，吸收体内水分，使湿化液重量增加而沉积，易于刺激黏膜上皮内杯状细胞分泌黏液，使痰量增加，从而帮助排痰，并有效降低气管切开患者真菌感染的概率.5抗胆碱能受体拮抗剂如异丙托溴铵气雾剂（爱全乐），通过抑制气道平滑肌毒蕈碱受体（M受体）扩张气道，作用持久；同时还能减少气道黏液分泌，建议适用于痰液较多且稀薄的患者。不良反应较少，常见口干。6鱼腥草注射液针对持续处于植物状态并行气管切开的患者，将鱼腥草注射液2030mL加入无菌蒸馏水或0.45%氯化钠溶液中以超声雾化方式吸入，每天2次，每次15min，可减少肺部感染，减轻并发症。,18,湿化效果评估,湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静。湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性发绀，脉搏血氧饱和度下降及心率、血压改变等。湿化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干鸣音，人工气道内可形成痰痂，患者可出现突然吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。,19,吸痰,吸痰指征床旁听到痰鸣音患者咳嗽或有呼吸窘迫症气管压力增加有警报氧分压和氧饱和度突然下降有以上情况之一者应立即吸痰。,20,吸痰,选择合适型号的吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR,21,吸痰,调节合适的负压吸引压力成人：0.030.04Mpa儿童：0.02MPa,22,吸痰,辅助排痰方法1患者的床头抬高(3045)度或采取半卧位2护理人员应定时翻身、胸部叩击，还可使用胸部物理震荡排痰仪，必要时也可采用俯卧位，以利于呼吸道分泌物的排出。3气道湿化,23,吸痰,吸痰方法1.对于机械通气的患者，我们使用密闭式吸痰管，这样能更好的保护自身及患者，防止交叉感染的发生。2.吸痰时必须严格遵守无菌操作，每次都应更换新的吸痰管及手套。吸痰管应软硬适度、粗细适中、长度适宜，根据插管型号选择合适型号的吸痰管。3.调整好负压，插入气管预定部位后，稍退1cm，（气管切开吸痰插入吸痰管的深度应比气管切开插管长1cm）以游离导管尖端部轻柔吸痰以免损伤气管黏膜，螺旋式匀速回撤吸痰管。,24,吸痰,吸痰方法4.吸痰最佳时机:医护人员用听诊器在胸部或床旁听到痰鸣音，表明上气道有大量痰液滞留，应立即吸痰。吸痰前后各给予高浓度吸氧2min，以提高氧储备和防止缺氧及窒息。吸痰时先吸气管插管或气管切开套管内的分泌物后吸咽部再吸口、鼻咽部分泌物，最后吸气管切开口周围的喷出痰液，以防把细菌带入气管内。每次持续时间不超过15s，连续吸痰最多不超过3次，以免引起剧烈呛咳加重病情。吸痰的最高境界：刺激患者咳嗽，必要时将痰吸出！,25,气囊管理方法,定时监测气囊压力的意义：人工气道的建立使机械通气患者气道上皮细胞的正常防御功能严重受损,在应用机械通气治疗的整个过程中,声门与气囊之间形成一死腔,为气囊上方滞留物的繁殖提供了良好的培养基,且这些细菌多为耐药菌,如果气囊压力过小极易造成这些耐药菌下行进入肺内,有研究发现,口咽部分泌物的误吸极易造成VAP的发生,此类分泌物积聚于人工气道气囊上方,含有大量致病菌(包括革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌)。研究显示，人工气道气囊内的压力低于30mmHg（1mmHg=0.133kPa），仅会造成气管黏膜轻微的病理改变，因此认为人工气管气囊内压力低于30mmHg为最佳。,26,气囊管理方法,选择与患者相对应的插管和套管过细的气管导管可导致气管和气囊漏气，并会触发低通气量报警。对于长期使用人工气道机械通气的患者要多次调整型号和压力，要使气管插管的型号与患者的气管直径相吻合，这样在对气囊进行充气的时，气囊的充气量及气管壁的压力才能产生共同的影响，测压仪显示的压力值为两者间的压力值。,27,气囊管理方法,检查气囊是否需要充气不需要使用机械通气的患者如果没有呕吐和反流的风险，气囊不需要常规充气，减少气囊内的压力对气道黏膜造成的损伤、囊上积液的滞留及呼吸机相关性肺炎的发生，同时防止气囊上的死腔的封闭。使用鼻胃管喂食的患者应半卧在床上，进食一段时间后需放松气囊。使用机械通气或者存在呕吐和反流风险的患者应当常规充气，为携带气管插管患者置入胃管，可先将人工气道气囊放松，待操作完成之后马上充气，从而提高胃管置入的成功率，减轻患者的痛苦。,28,气囊管理方法,确定合适的充气量气囊测压仪器：气囊测压表只能测出气囊内的压力，而不能测量气囊对气管壁的压力。寻找最小封闭容积（MOV）和最小封闭压力(MOP):将听诊器置于颈部喉和气管部位，给气囊充气，直至气囊周围不漏气，用注射器逐渐从气囊抽气，每次0.25-0.5ml此时气囊容积为MOV，气囊压力为MOP。插管后的囊内压除了与气管的粗细有关之外，与患者的身高、体重等也有关。,29,气囊管理方法,气囊压力的监测除气囊注气量影响气囊压力之外，气管套管类型、使用时间和患者的咳嗽、体位、活动、吞咽以及气管插管深度等因素都能干扰气囊的压力。研究表明，患者在吞咽时气囊的压力明显增高，漏气的速度也会比常压时加快。同理可知，频繁咳嗽、躁动的患者，气囊漏气速度也会加快，对于这样的患者，需每4小时进行充气监测，以保证气囊内充气量的精准稳定。,30,插管的管理,一次性气管插管和气管切开套管应定期更换，如果插管堵塞应及时更换。金属器官起开套管应按时消毒：12h一次，套管用双氧水浸泡20min后清洗，用清水冲洗干净，再用双氧水浸泡20min取出，用无菌生理盐水冲洗干净，用无菌纱布拭干金属套管后放回。,31,气管拔管,指征通气量充足肌力恢复：睁眼、握手、咳嗽、吞咽反射恢复意识恢复、呼之能应注意事项吸净管内及口腔分泌物，时间不易超过15秒钟拔管后咽部吸引，头偏向一侧拔管时注意HR、ECG、BP、SpO2、PetCO2血气等监测,32,如何清除气囊上滞留物？,使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器。同时助手放气囊。充气囊。再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次吸净气囊上的分泌物,33,气管插管并发症,损伤牙齿松动或脱落，粘膜出血等