张锡纯用黄芪.doc

_读医学衷中参西录黄芪解有感张锡纯老前辈乃医林大造化之人，著述虽少但所论甚精、甚验，与理、与药皆有独创、先见。对云云众生利益深远，实后生之楷模也。黄芪解中有这么一段：“黄芪不但能补气，用之得当，又能滋阴盖人禀天地之气化以生，人身之气化即天地之气化。天地将雨之时，必阳气温暖上升，而后阴云四合，大雨随之。黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也。知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云也，二药并用，大具阳升阴应、云行雨施之妙。”另张老在升陷汤中引喻嘉言医门法律谓“五脏六腑，大经小络。昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”。我想肺主一身之气，居于胸中。肺又是水之上源，肾为水之下源。黄芪配知母可不可以用于泌尿系结石的治疗，意起增加水的上、下源之水量，而调节肾系尿量的排放量，而加大结石的排除。由上而感，用于临床。病例1： 张XX之妻，47岁。XX市XX镇北墅村村民。2000年8月来诊，尿频，尿后疼。45天。经镇医院检查泌尿系未见异常，诊为泌尿系感染。给其输液治疗12天，未见好转，而转入北墅监狱医院检查又未见异常，诊为膀胱炎。又输液治疗19天，尿频稍见好转，但是尿后仍疼。而又到一中医处诊治，给其清热解毒，利尿补肾之药，诸症如前。经人介绍而来我处诊治。其体胖大，面黄白，活动气喘，舌胖大质稍暗。双寸脉沉微左寸尤甚，左肾脉沉少涩。此乃胸中之气虚陷，使水之上源之水不能从高处有力度流下造成下源之水流淌缓慢而使水中之阴质之物流出不利造成的。应升，陷下之胸气，提高水位，佐以，疏导水道，诸症皆除。黄芪、知母、金钱草、滑石、甘草、海金沙、桂枝。5剂，水煎服。服3剂，患者打电话告之，其腹痛难耐，有下坠感。我还未说话，其又说，不行我要上厕所。3小时以后，我因担心而给其回电话，其接电话说：“没事了，下来一块如小花生大小的结石，一点不疼了，我们在大扑克牌呢！”我遂恍然大悟。后又来我处拿药5剂，至今未犯。由上的治疗更坚定了我对以上的认识，后凡是泌尿系结石的病号我都根据病情加入黄芪配知母，效皆甚捷也。此中妙处，皆气化使然也。犹如雨季，天下地出，水势不可挡也，无坚不催也，无碍不开也。一点浅陋之见，请同志指正。最后，我要说的就是中医太伟大了，我要更多的去学习中医经典著作，用纯纯的 中医理论指导我在临床上发挥更大的治疗作用，让更多的患者受益。张锡纯临床应用黄芪经验本文发表于时珍国医国药2006年11月 第4卷 第11期摘要：张锡纯以黄芪为主组方，广泛运用于临床各科，疗效显著，屡起沉苛固疾。归纳其特点，一是根据中医辩证论治理论，有效地运用黄芪补气或息风之功，治疗各种疾病；二是重用生用黄芪。对临床具有重要的指导意义。张锡纯系清末时期著名的中医学家，一生致力于医学事业的继承、发展和创新，在几十年的临床工作中积累了丰富的实践经验，尤其是在药物的临床应用方面有不少创新之处。笔者读其名著医学衷中参西录，受益匪浅，现将其临床应用黄芪的经验归纳如下。1、扬黄芪补气升陷之长，治各种疑难杂证黄芪，又名黄耆，性微温，味甘，归脾、肺经。“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。谓主痈疽，久败疮者，以其补益之力能生肌肉，其溃脓自排出也。表虚自汗者，可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者，可用之以利小便。妇女气虚下陷而崩带者，可用之以固崩带。为其补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”1。由此可见张师用黄芪治疗诸如自汗、水肿、小便不利、痈肿疮疡久溃不敛、崩漏、带下等病证均取黄芪补气、升陷之功。结合医学衷中参西录所治内、外、妇各科多种疑难杂证，细细研读不难发现，虽然病证表现不同，具体疾病的病机亦有差异，但是其根本病因不离气虚，因此，都以黄芪为主药予以治疗。1.1、补气通络治虚劳主要病证“脉弦、数、细、微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或自汗、或咳逆、或喘促、或寒热不时、或多梦纷纭、精气不固”1。本证主要是由脾肺气虚日久，气不行血，血液瘀滞，终致气血不养形体，肌肤，故形体羸瘦，肌肤甲错。肺气不足，卫表不固，或自汗、或寒热不时，或喘促等。张师云：“仲景于金匮列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也”1。并设有大黄虫丸、百劳丸，治劳瘵。方中多用破血之药。他认为：诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成。是故劳瘵有肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐服参苓，而分毫不能长肌肉、壮筋力，或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀经络阻塞其气化也。故制十全育真汤为代表方治虚劳证。方由野台参12g，生黄芪12g，生山药12g，知母12g，玄参12g，生龙骨12g（捣细），生牡蛎12g（捣细），丹参6g，三棱4.5g，莪术4.5g组成。方中黄芪、台参补气，使气盛行血。山药、玄参滋阴。四药合用以补其虚。三棱、莪术、丹参化瘀通络，且补虚之药得三棱、莪术使补而不滞，补力愈大。三棱、莪术得参、芪之助，一则可增行瘀之力，二则能开胃进食，相得益彰。龙牡止虚汗。知母清虚热兼养阴。全方共奏补虚化瘀，适用于脾肺气虚日久致血瘀阻滞经络，见形体消瘦，肌肤甲错，或咳喘等之虚劳证。若遇阴虚热甚者加生地黄2430g。另外，张师还拟有黄芪膏、清金益气汤等治疗虚劳的方剂。这里仅举一例以黄芪为主药治疗劳嗽的病例，以窥其用黄芪之妙。如：治一妇人，年近五旬，身热劳嗽，脉数几至八至。先用六味地黄丸，加减作汤服不效，继用左归饮加减亦不效。遇忽有会悟，改用生黄芪六钱、知母八钱为方，数剂见轻，又加丹参、当归各三钱，连服十剂全愈。以后凡遇阴虚有热之证，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效1。1.2、补气托毒治疮疡疮疡一证多因热毒壅盛，腐败气血所致，一般治当清热解毒，散结消肿为主，溃脓期，当清热解毒，化瘀排脓为先。若人气血不足，或医者治疗不当，损伤人体正气，无力驱邪外出。则疮疡易成内陷的脓成不溃或溃久不敛。或表现为：“其疮数年不愈，外边疮口甚小，里边溃烂甚大，且有串至他处不能敷药者”。张师拟内托生肌散以治之。方由生黄芪120g，甘草60g，生明乳香45g，生没药45g，生杭芍60g，天花粉90g，丹参45g组成。方中“重用黄芪，补气分以生肌肉，有丹参以开通之，则补而不滞，有花粉、芍药以凉润之，则补而不热，又有乳香、没药、甘草化腐解毒，赞助黄芪以成生肌之功。况甘草与芍药并用，甘苦化合味同人参，能双补气血，则生肌之功愈速也。”同时，张师还强调若散剂改成汤剂应加重花粉的剂量，是因黄芪煎之则热力增，而花粉煎之则凉力减。黄芪必生用，则补中有宣通之力，对疮家有宜。可见张锡纯用黄芪治疮疡，必见人体正气不足，疮疡成脓不溃或溃久不敛，取黄芪补气，使气盛能托毒外出，不治疮而疮自愈。如治“奉天张某某，年三十余。因受时气之毒，医者不善为之清解，转引毒下行，自脐下皆肿，继又溃烂，睾丸露出，少腹出孔五处，小便时五孔皆出尿。为疏方：生黄芪、花粉各30g，乳香、没药、银花、甘草各9g，煎汤连服二十余剂。溃烂之处，皆生肌排脓出外，结疤而愈，始终亦未用外敷生肌之药”1。1.3、补气升陷治转胞主要病证：“小便滴沥不通，偶因呕吐咳逆，或侧卧欠伸，可通少许，此转胞也”1。“转胞”一病最早见于金匮“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之”2。所谓胞系了戾，是指膀胱之系了绕、扭转不顺，用以说明转胞排不出小便的机理。转胞一病，男女皆有，但以妇女多见，故仲景将其列于“妇人杂病。”中医认为该病的病因病机比较复杂，有偏实偏虚之分：属实者多因强忍小便，或寒热所迫，或惊忧暴怒，以致水气上逆，气迫膀胱，而膀胱屈戾不舒所致；虚者多由脾虚中气下陷，或肺虚通调失职，或肾虚气化不行所致。后士如：叶天士仔细观察琢磨，发现孕妇因为临产，胎儿不能转胞，而致小便不通。现在中医妇科学将其列于妊娠小便不通，属妊娠病范畴。多指妊娠期间小便不通，小腹胀急疼痛。其病因，或因脾气不足，或因肾气虚弱，不能载胎，胎气下坠，压迫膀胱，使膀胱气化不利，小便不通。医学衷中参西录中所指之转胞，是指产后小便不通。多因产时用力太过，耗伤正气，使气机下陷，影响膀胱之气化，致小便不通。虽发病时间不同，但其病机都属“胞系了戾”。从临床来看妇女无论在妊娠期间或产后期间，小便不通多属虚证，都与中气不足下陷有关。因此，张锡纯言：“用升提药，提其胞而转正之，胞系不了戾，小便自利”1。拟升麻黄芪汤治之，方由生黄芪15g，当归12g，升麻6g，柴胡6g组成。方中黄芪补气升阳举陷。当归养血化瘀于产后病多虚多瘀之特点最为适宜，与黄芪同用气血双补。升麻、柴胡辅黄芪升阳举陷。全方合用益气血，升阳气。使正气得复，气陷能升，膀胱气化得司，不治小便，而小便自通。如治：“一妇人，产后小便不利，遣人询方。俾用生化汤加白芍，治之不效，复来询方。言有时恶心呕吐，小便可通少许。愚恍悟曰，此必因产时努力太过，或撑挤太甚，以致胞系了戾，是以小便不通，恶心呕吐，则气机上逆，胞系有提转之势，故小便可以稍通也。遂为拟此汤，一剂而愈”1。以上仅举张师用黄芪治内、外、妇各一病。然纵观医学衷中参西录全书张师发挥黄芪补气升陷之功之长治疗的病证，不胜枚举。如，补气滋阴治消渴，补气固表治汗证，补气化淤治徵瘕，补气固摄治崩漏，补气生血治缺乳等等。这里不再赘述。2、遵本经主大风之旨，治外风内风诸证张师云：“神农本草经谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能熄内风也”1。可见他不仅能扬黄芪补气升陷之长，治疗内、外、妇各科疑难杂证。而且还能根据黄芪性善走、善升的特点，治疗各种中风证。2.1、性善走表治破伤风张师用黄芪治外风，仍然是取黄芪益气之力，然有益气之功之药众多，唯取黄芪，而不取它药？是因黄芪性善走表，有透表之力，能与解表药同用治外风之证。代表方，加味玉屏风散，治破伤后预防中风，或已中风而瘈瘲，或因伤后房事不戒以致中风。方由生箭芪30g，白术24g，当归18g，桂枝尖4.5g，防风4.5g，黄蜡9g，生白矾3g，作汤服。“此方原为预防中风之药，故用黄芪以固皮毛，白术以实肌肉，黄蜡、白矾以护膜原。犹恐破伤时微有感冒，故又用当归、防风、桂枝以活血散风。其防风、桂枝之分量特轻者，诚以此方原为预防中风而设，故不欲重用发汗之药以开腠理也”1。张师还云：“盖神农本草经原谓黄芪主大风，方中重用黄芪一两，又有他药以为佐使，宜其风证皆可治也。若已中风抽掣者，宜加全蜈蚣两条。若更因房事不戒以致中风抽风者，宜再加真鹿角胶三钱（另煎兑服），独活一钱半。若脉象有热者，用此汤时，知母、天冬皆可酌加。自拟此方以来，凡破伤后恐中风者，俾服药一剂，永无意外之变，用之数十年矣”。典型病例：“表侄高某某之族人，被人用枪弹击透手心，中风抽掣，牙关紧闭。自牙缝连灌药无效，势已垂危。从前，其庄有因破伤风预防中风，服此方者，高某某见而录之。至此，高某某将此方授族人，一剂而愈。”“又一人，被伤后，因房事不戒，中风抽掣，服药不效。友人毛某某治之，亦投以此汤而愈”。1可见张师所言之外风，多指因人体正气不足，或破伤后正气受损，或破伤后房事不节，重伤正气，致经络空虚，风邪乘虚侵入，阻滞气血，筋脉失养，而现抽搐，牙关紧闭等证。另外，张师还拟有以黄芪为主药组成的逐风汤，治中风抽掣及破伤后受风抽掣者。加味黄芪五物汤，治历节风证，周身关节皆疼，或四肢作疼，足不能行步，手不能持物等等，均属治外风之方。2.2、性温善升治中风偏虚寒证黄芪治内中风，证见：“身体软弱，肢体渐觉不遂，或头重目眩，或神昏健忘，或觉脑际紧缩作疼。甚或昏仆移时苏醒致成偏枯，或全身痿废，脉象迟弱，内中风证之偏虚寒者”。1其病机，多因气血虚极，虚而生风。气血虚极，中气下陷，不能上营于脑，脑失所养，故头倾、目眩、耳鸣等。虚风上扰，神失所系，则神昏健忘，甚或昏仆不省人事。气血虚少，血流缓慢，经脉不畅，肢体失养，日久可见肢体痿废，脉象迟弱等症。故拟加味补血汤，方由生箭芪30g，当归15g，龙眼肉15g，真鹿角胶9g（另炖同服），丹参9g，明乳香9g，明没药9g，甘松6g，组成。“服之觉热者，酌加天花粉、天冬各数钱。觉发闷者，加生鸡内金半钱或二钱。服数剂后，若不甚见效，可用所煎药汤送服麝香二厘或真冰片半分亦可。若服后仍无甚效，可用药汤，送制好马钱子二分”。1方中用黄芪为主药，峻补其胸中大气，俾大气充足，自能助血上升。用当归、龙眼肉、鹿角胶补精血，且鹿角胶之性善补脑髓。诸药与黄芪同用共奏补气血之功，气血足，则脑有所养。用丹参、乳香、没药通经络之瘀滞。甘松助心血上行于脑，为“调养神经之要品，能引诸药至脑以调养其神经也”。用麝香、冰片芳香开窍。制马钱子，“取其能膶动脑神经使之灵活也”。1用本方治疗中风证，其脉必虚，“若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也”。1并举一例加以说明，如：“邑中某人，右手废不能动，足仍能行。其孙出门，遇一在津业医者甫归，言此证甚属易治，遂延之诊视。所立病案言脉象洪实，已成痪证无疑。其方仿王氏补阳还五汤，有黄芪八钱。服药之后，须臾昏厥不醒矣。夫病本无性命之忧，而误服黄芪八钱，竟至如此，可不慎哉”！1因此，以黄芪为主组成的方剂治疗内风证，一定要严格辨证，中风偏虚寒者，或产后中风者，或中风后遗症者，也必须见脉象虚弱。若脉实有力，或洪大滑数，均不可用，医者不可不知也。3、用黄芪补气或熄风之功，以生用重用为多中药大辞典及目前较普遍使用的一些中药学教材均言黄芪炙用补中益气，对此各家皆有较多的论述。但关于黄芪的生用特别是关于生用与炙用（无论是单味还是复方制剂）的比较研究的报道还很少见到。按中药的理论，黄芪炙用补益作用强于生用。张师亦言黄芪“炙之则一于温补”，但从医学衷中参西录全书以黄芪为主组成的方剂和治疗的病案看，只有二处用炙黄芪，其余均生用，且多重用。张师云：“黄耆入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙。若丸散剂中宜熟用者，蜜炙可也。若用治疮疡，虽作丸散，亦不宜炙用。王洪绪外科证治全生集曾详言之。至于生用发汗、熟用止汗之说，尤为荒唐。盖因气分虚陷而出汗者，服之即可止汗，因阳强阴虚而出汗者，服之转大汗汪洋。若气虚不能逐邪外出者，与发表药同服，亦能出汗。是知其止汗与发汗不在生、熟，亦视用之者何如耳”。1还云：“生用补中有宣通之力”。还认为：重用黄芪有阳生阴长之义。笔者以为，张师用黄芪无论是取其性还是取其味，几乎都不离黄芪补气之功，然人体之气以充沛畅行，才能益于健康。黄芪制用，一般是言蜜炙。蜜者，蜜蜂之所酿，味甘性平，质滋润。凡湿阻中满，湿热痰滞者宜慎用。可能蜜炙虽有利于黄芪补气之功，但不利于善走之性，为提高黄芪补气之力重用即可，生用有利于黄芪善走，升陷之力。因此，黄芪生用、重用则力专而善走，周行全身，也对人体正气的补充和气机的畅行有益。张师在临床应用时多生用重用黄芪，可多方兼顾。参考文献：1张锡纯.医学衷中参西录M.石家庄：河北人民出版社，1977：302，6，281，165，110，115.2董正华，杨轶.金匮要略通解M.西安：三秦出版社，2001:623.人参与黄芪的区别使用人参与黄芪是临床上常用的补气药，这是众所皆知的。既然都是补气药，为什么又要区别使用呢？因为人参与黄芪补气各有侧重，如果不区别使用，就不能充分发挥它们的作用。再则，用之不当，还会增加病人的痛苦，造成药物之浪费。为此，笔者特将此问题书之如下，以飨读者。人参味甘微苦，性微温；黄芪味甘，性温，两者虽然都能补气之作用，但前者更强。此外，人参尚具有止渴生津和安神之作用，这是黄芪所不具备的。黄芪的补气作用，远不及人参，然而，黄芪其补偏于走表，其升阳、固表、内托和利尿消肿等功效，却为人参所无。鉴于它们之功效同中有异所以必须区别使用。人参为大补元气之品，以其能益气固脱，所以，临床上多用来治疗大病或久病，或血脱致气脱而出现短气神疲，周身乏力，肢冷，汗出而多，脉微欲绝等。本品可单用，也可与附子或黄芪同用，且效果非常满意。大补元气还表现在补益肺肾而平喘方面，如人参配胡桃肉，或人参配蛤蚧治肺肾气虚喘息，或短气不足以息，声音低微，脉虚弱等，皆是其例。人参之补还在于善走中焦，也表现在健脾止泻方面。如人参配白术、茯苓、砂仁、莲米、山药、苡仁等，可治脾胃气虚引起的精神不振，四肢倦怠，食少便溏，或久泻不止等，就是明证。止渴生津，乃人参之又一功效。因此，在临床上，可用来治疗下述诸种病证：1热病伤津而见高热，口渴，大汗，气伤液耗，脉大而乏力，可用清热养阴药同用，如人参配石膏、知母等即是。2温病或暑热伤及气液而见汗出而多，口渴神疲，或津气不足引起心烦失眠，短气自汗，心慌心悸，脉细而弱等，用人参配麦冬、五味子等治之，即是其例。因为人参还具有安神镇静之功效，所以，它又可用来治疗心肾不交所致之惊悸、恍惚，入睡不安等，且常与酸枣仁、远志等同用。心脾两虚而证见神疲健忘，心悸怔忡，食欲不振，大便稀溏，短气乏力者，用人参配黄芪、当归、白术、龙眼肉等治之，甚为效验。此外，人参尚有壮阳作用，故随症配伍，可用来治疗阳痿之病。所以然者，以人参能补益肾之元气也。黄芪之功效与应用，主要有以下四点：一是补气升阳，长于升举之力。常应用于气虚下陷所致的脱肛、子宫脱垂、胃下垂、肾下垂、崩漏及眩晕乏力，或短气不足以息等，并常与人参、白术、升麻、柴胡等同用；二是固表敛汗。多应用于表虚不固的自汗。若卫气不固，汗出，又复加外感风邪者，可与防风、白术，以固表逐邪；三是托疮排脓。常应用于疮痈久不溃破，或疮疡内陷，有促进溃破及局限作用。又可用于疮疡溃破之后，气血虚弱，久不收口之患者，有生肌收口之作用，常配伍金银花、皂角刺、蒲公英等用之；四是利水消肿。常应用于阳气不运所致之虚性水肿。通过黄芪补气健脾，使脾阳得运而水利肿消。各种原因引起的水肿而兼有气虚的，亦可用之，且常与防己、茯苓、白术等同用。综上说明，人参与黄芪之功效，有同有异，故不可一见气虚就即用之，而应详加辨别。否则，容易弄巧成拙，酿成误治。如邪热伤及气津者，用人参则宜，用黄芪则不妥。因此，应区别使用。七、灵活配伍黄芪 ,调经生乳举陷黄芪性温味甘 ,补气兼能升气。张氏所制 17首新方中 ,就有 8首使用黄芪 ,在其他新方的加减运用中 ,也多伍用黄芪。组方若配当归 ,则合当归补血汤之意补气生血 ,调补冲任 ,治疗月经过少、缺乳 ,如玉烛汤、滋乳汤 ;若配伍三棱、莪术等活血化瘀药 ,补气活血 ,治疗冲任瘀血、经闭不行 ,如理冲汤、理冲丸 ;若配龙骨、牡蛎 ,固冲摄血 ,治疗崩漏、月经过多、产后下血 ,如安冲汤、固冲汤 ;若配柴胡、乳香、没药 ,升阳举陷 ,活血通络 ,可治疗阴挺 ,如升肝舒郁汤。总之 ,张氏遣药组方 ,轻重得当 ,峻猛有节 ,其用药经验 ,值得后人研究和运用。张锡纯临床应用黄芪经验(1)摘要：张锡纯以黄芪为主组方，广泛运用于临床各科，疗效显著，屡起沉苛固疾。归纳其特点，一是根据中医辩证论治理论，有效地运用黄芪补气或息风之功，治疗各种疾病；二是重用生用黄芪。对临床具有重要的指导意义。关键词：黄芪； 医家经验； 张锡纯张锡纯系清末时期著名的中医学家，一生致力于医学事业的继承、发展和创新，在几十年的临床工作中积累了丰富的实践经验，尤其是在药物的临床应用方面有不少创新之处。笔者读其名著医学衷中参西录，受益匪浅，现将其临床应用黄芪的经验归纳如下。1 扬黄芪补气升陷之长，治各种疑难杂证黄芪，又名黄耆，性微温，味甘，归脾、肺经。“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。谓主痈疽，久败疮者，以其补益之力能生肌肉，其溃脓自排出也。表虚自汗者，可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者，可用之以利小便。妇女气虚下陷而崩带者，可用之以固崩带。为其补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”1。由此可见张师用黄芪治疗诸如自汗、水肿、小便不利、痈肿疮疡久溃不敛、崩漏、带下等病证均取黄芪补气、升陷之功。结合医学衷中参西录所治内、外、妇各科多种疑难杂证，细细研读不难发现，虽然病证表现不同，具体疾病的病机亦有差异，但是其根本病因不离气虚，因此，都以黄芪为主药予以治疗。1.1 补气通络治虚劳 主要病证“脉弦、数、细、微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或自汗、或咳逆、或喘促、或寒热不时、或多梦纷纭、精气不固”1。本证主要是由脾肺气虚日久，气不行血，血液瘀滞，终致气血不养形体，肌肤，故形体羸瘦，肌肤甲错。肺气不足，卫表不固，或自汗、或寒热不时，或喘促等。张师云：“仲景于金匮列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也”1。并设有大黄虫丸、百劳丸，治劳瘵。方中多用破血之药。他认为：诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成。是故劳瘵有肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐服参苓，而分毫不能长肌肉、壮筋力，或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀经络阻塞其气化也。故制十全育真汤为代表方治虚劳证。方由野台参12 g，生黄芪12 g，生山药12 g，知母12 g，玄参12 g，生龙骨12 g（捣细），生牡蛎12 g（捣细），丹参6 g，三棱4.5 g，莪术4.5 g组成。方中黄芪、台参补气，使气盛行血。山药、玄参滋阴。四药合用以补其虚。三棱、莪术、丹参化瘀通络，且补虚之药得三棱、莪术使补而不滞，补力愈大。三棱、莪术得参、芪之助，一则可增行瘀之力，二则能开胃进食，相得益彰。龙牡止虚汗。知母清虚热兼养阴。全方共奏补虚化瘀，适用于脾肺气虚日久致血瘀阻滞经络，见形体消瘦，肌肤甲错，或咳喘等之虚劳证。若遇阴虚热甚者加生地黄2430 g。另外，张师还拟有黄芪膏、清金益气汤等治疗虚劳的方剂。这里仅举一例以黄芪为主药治疗劳嗽的病例，以窥其用黄芪之妙。如：治一妇人，年近五旬，身热劳嗽，脉数几至八至。先用六味地黄丸，加减作汤服不效，继用左归饮加减亦不效。遇忽有会悟，改用生黄芪六钱、知母八钱为方，数剂见轻，又加丹参、当归各三钱，连服十剂全愈。以后凡遇阴虚有热之证，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效1。1.2 补气托毒治疮疡疮疡一证多因热毒壅盛，腐败气血所致，一般治当清热解毒，散结消肿为主，溃脓期，当清热解毒，化瘀排脓为先。若人气血不足，或医者治疗不当，损伤人体正气，无力驱邪外出。则疮疡易成内陷的脓成不溃或溃久不敛。或表现为：“其疮数年不愈，外边疮口甚小，里边溃烂甚大，且有串至他处不能敷药者”。张师拟内托生肌散以治之。方由生黄芪120 g，甘草60 g，生明乳香45 g，生没药45 g，生杭芍60 g，天花粉90 g，丹参45 g组成。方中“重用黄芪，补气分以生肌肉，有丹参以开通之，则补而不滞，有花粉、芍药以凉润之，则补而不热，又有乳香、没药、甘草化腐解毒，赞助黄芪以成生肌之功。况甘草与芍药并用，甘苦化合味同人参，能双补气血，则生肌之功愈速也。”同时，张师还强调若散剂改成汤剂应加重花粉的剂量，是因黄芪煎之则热力增，而花粉煎之则凉力减。黄芪必生用，则补中有宣通之力，对疮家有宜。可见张锡纯用黄芪治疮疡，必见人体正气不足，疮疡成脓不溃或溃久不敛，取黄芪补气，使气盛能托毒外出，不治疮而疮自愈。 如治“奉天张某某，年三十余。因受时气之毒，医者不善为之清解，转引毒下行，自脐下皆肿，继又溃烂，睾丸露出，少腹出孔五处，小便时五孔皆出尿。为疏方：生黄芪、花粉各30 g，乳香、没药、银花、甘草各9 g，煎汤连服二十余剂。溃烂之处，皆生肌排脓出外，结疤而愈，始终亦未用外敷生肌之药”1 。1.3 补气升陷治转胞 主要病证：“小便滴沥不通，偶因呕吐咳逆，或侧卧欠伸，可通少许，此转胞也”1。“转胞”一病最早见于金匮“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之”2。所谓胞系了戾，是指膀胱之系了绕、扭转不顺，用以说明转胞排不出小便的机理。转胞一病，男女皆有，但以妇女多见，故仲景将其列于“妇人杂病。”中医认为该病的病因病机比较复杂，有偏实偏虚之分：属实者多因强忍小便，或寒热所迫，或惊忧暴怒，以致水气上逆，气迫膀胱，而膀胱屈戾不舒所致；虚者多由脾虚中气下陷，或肺虚通调失职，或肾虚气化不行所致。后士如：叶天士仔细观察琢磨,发现孕妇因为临产，胎儿不能转胞,而致小便不通。现在中医妇科学将其列于妊娠小便不通，属妊娠病范畴。多指妊娠期间小便不通，小腹胀急疼痛。其病因，或因脾气不足，或因肾气虚弱，不能载胎，胎气下坠，压迫膀胱，使膀胱气化不利，小便不通。医学衷中参西录中所指之转胞，是指产后小便不通。多因产时用力太过，耗伤正气，使气机下陷，影响膀胱之气化，致小便不通。虽发病时间不同，但其病机都属“胞系了戾”。从临床来看妇女无论在妊娠期间或产后期间，小便不通多属虚证，都与中气不足下陷有关。因此，张锡纯言：“用升提药，提其胞而转正之，胞系不了戾，小便自利”1。拟升麻黄芪汤治之，方由生黄芪15 g，当归12 g，升麻6 g，柴胡6 g组成。方中黄芪补气升阳举陷。当归养血化瘀于产后病多虚多瘀之特点最为适宜，与黄芪同用气血双补。升麻、柴胡辅黄芪升阳举陷。全方合用益气血，升阳气。使正气得复，气陷能升，膀胱气化得司，不治小便，而小便自通。 如治：“一妇人，产后小便不利，遣人询方。俾用生化汤加白芍，治之不效，复来询方。言有时恶心呕吐，小便可通少许。愚恍悟曰，此必因产时努力太过，或撑挤太甚，以致胞系了戾，是以小便不通，恶心呕吐，则气机上逆，胞系有提转之势，故小便可以稍通也。遂为拟此汤，一剂而愈”1。以上仅举张师用黄芪治内、外、妇各一病。然纵观医学衷中参西录全书张师发挥黄芪补气升陷之功之长治疗的病证，不胜枚举。如，补气滋阴治消渴，补气固表治汗证，补气化淤治徵瘕，补气固摄治崩漏，补气生血治缺乳等等。这里不再赘述2 遵本经主大风之旨，治外风内风诸证张师云：“神农本草经谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能熄内风也”1。可见他不仅能扬黄芪补气升陷之长，治疗内、外、妇各科疑难杂证。而且还能根据黄芪性善走、善升的特点，治疗各种中风证。2.1 性善走表治破伤风 张师用黄芪治外风，仍然是取黄芪益气之力，然有益气之功之药众多，唯取黄芪，而不取它药？是因黄芪性善走表，有透表之力，能与解表药同用治外风之证。代表方，加味玉屏风散，治破伤后预防中风，或已中风而，或因伤后房事不戒以致中风。方由生箭芪30 g，白术24 g，当归18 g，桂枝尖4.5 g，防风4.5 g，黄蜡9 g，生白矾3 g，作汤服。“此方原为预防中风之药，故用黄芪以固皮毛，白术以实肌肉，黄蜡、白矾以护膜原。犹恐破伤时微有感冒，故又用当归、防风、桂枝以活血散风。其防风、桂枝之分量特轻者，诚以此方原为预防中风而设，故不欲重用发汗之药以开腠理也”1。张师还云：“盖神农本草经原谓黄芪主大风，方中重用黄芪一两，又有他药以为佐使，宜其风证皆可治也。若已中风抽掣者，宜加全蜈蚣两条。若更因房事不戒以致中风抽风者，宜再加真鹿角胶三钱（另煎兑服），独活一钱半。若脉象有热者，用此汤时，知母、天冬皆可酌加。自拟此方以来，凡破伤后恐中风者，俾服药一剂，永无意外之变，用之数十年矣”。典型病例：“表侄高某某之族人，被人用枪弹击透手心，中风抽掣，牙关紧闭。自牙缝连灌药无效，势已垂危。从前，其庄有因破伤风预防中风，服此方者，高某某见而录之。至此，高某某将此方授族人，一剂而愈。”“又一人，被伤后，因房事不戒，中风抽掣，服药不效。友人毛某某治之，亦投以此汤而愈”。1可见张师所言之外风，多指因人体正气不足，或破伤后正气受损，或破伤后房事不节，重伤正气，致经络空虚，风邪乘虚侵入，阻滞气血，筋脉失养，而现抽搐，牙关紧闭等证。另外，张师还拟有以黄芪为主药组成的逐风汤，治中风抽掣及破伤后受风抽掣者。加味黄芪五物汤，治历节风证，周身关节皆疼，或四肢作疼，足不能行步，手不能持物等等，均属治外风之方。2.2 性温善升治中风偏虚寒证 黄芪治内中风，证见：“身体软弱，肢体渐觉不遂，或头重目眩，或神昏健忘，或觉脑际紧缩作疼。甚或昏仆移时苏醒致成偏枯，或全身痿废，脉象迟弱，内中风证之偏虚寒者”。1其病机，多因气血虚极，虚而生风。气血虚极，中气下陷，不能上营于脑，脑失所养，故头倾、目眩、耳鸣等。虚风上扰，神失所系，则神昏健忘，甚或昏仆不省人事。气血虚少，血流缓慢，经脉不畅，肢体失养，日久可见肢体痿废，脉象迟弱等症。故拟加味补血汤，方由生箭芪30 g，当归15 g，龙眼肉15 g，真鹿角胶9 g（另炖同服），丹参9 g，明乳香9 g，明没药9 g，甘松6 g，组成。“服之觉热者，酌加天花粉、天冬各数钱。觉发闷者，加生鸡内金半钱或二钱。服数剂后，若不甚见效，可用所煎药汤送服麝香二厘或真冰片半分亦可。若服后仍无甚效，可用药汤，送制好马钱子二分”。1方中用黄芪为主药，峻补其胸中大气，俾大气充足，自能助血上升。用当归、龙眼肉、鹿角胶补精血，且鹿角胶之性善补脑髓。诸药与黄芪同用共奏补气血之功，气血足，则脑有所养。用丹参、乳香、没药通经络之瘀滞。甘松助心血上行于脑，为“调养神经之要品，能引诸药至脑以调养其神经也”。用麝香、冰片芳香开窍。制马钱子，“取其能动脑神经使之灵活也”。1用本方治疗中风证，其脉必虚，“若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也”。1并举一例加以说明，如：“邑中某人，右手废不能动，足仍能行。其孙出门，遇一在津业医者甫归，言此证甚属易治，遂延之诊视。所立病案言脉象洪实，已成痪证无疑。其方仿王氏补阳还五汤，有黄芪八钱。服药之后，须臾昏厥不醒矣。夫病本无性命之忧，而误服黄芪八钱，竟至如此，可不慎哉”！1因此，以黄芪为主组成的方剂治疗内风证，一定要严格辨证，中风偏虚寒者，或产后中风者，或中风后遗症者，也必须见脉象虚弱。若脉实有力，或洪大滑数，均不可用，医者不可不知也。3 用黄芪补气或熄风之功，以生用重用为多中药大辞典及目前较普遍使用的一些中药学教材均言黄芪炙用补中益气，对此各家皆有较多的论述。但关于黄芪的生用特别是关于生用与炙用（无论是单味还是复方制剂）的比较研究的报道还很少见到。按中药的理论，黄芪炙用补益作用强于生用。张师亦言黄芪“炙之则一于温补”，但从医学衷中参西录全书以黄芪为主组成的方剂和治疗的病案看，只有二处用炙黄芪，其余均生用，且多重用。张师云：“黄耆入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙。若丸散剂中宜熟用者，蜜炙可也。若用治疮疡，虽作丸散，亦不宜炙用。王洪绪外科证治全生集曾详言之。至于生用发汗、熟用止汗之说，尤为荒唐。盖因气分虚陷而出汗者，服之即可止汗，因阳强阴虚而出汗者，服之转大汗汪洋。若气虚不能逐邪外出者，与发表药同服，亦能出汗。是知其止汗与发汗不在生、熟，亦视用之者何如耳”。1还云：“生用补中有宣通之力”。还认为：重用黄芪有阳生阴长之义。笔者以为，张师用黄芪无论是取其性还是取其味，几乎都不离黄芪补气之功，然人体之气以充沛畅行，才能益于健康。黄芪制用，一般是言蜜炙。蜜者，蜜蜂之所酿，味甘性平，质滋润。凡湿阻中满，湿热痰滞者宜慎用。可能蜜炙虽有利于黄芪补气之功，但不利于善走之性，为提高黄芪补气之力重用即可，生用有利于黄芪善走，升陷之力。因此，黄芪生用、重用则力专而善走，周行全身，也对人体正气的补充和气机的畅行有益。张师在临床应用时多生用重用黄芪，可多方兼顾。参考文献：1 张锡纯.医学衷中参西录M.石家庄：河北人民出版社，1977：302，6，281，165，110，115.2 董正华，杨 轶.金匮要略通解M.西安：三秦出版社，2001:623. 关于浅析张锡纯妇科用药特色的问题近代名医张锡纯一生行医 ,注重实践 ,讲求疗效 ,不仅长于内科病证的诊治 ,对妇产科疾病的用药也独具匠心。其继承古方 ,师古不泥古 ,结合女性特有生理、病理特点 ,既能变通运用古方 ,又善于创制新方。所创治疗妇科疾病的新方 17首 ,包括经、带、胎、产等 ,其中的固冲汤固冲摄血、益气健脾 ,止血不留瘀 ,扶正以固本 ,作为益气健脾、固崩止血治法的代表方而收载于方剂学教材之中 ;其中的寿胎丸补肾养血安胎 ,作为治疗胎漏、胎动不安的典范而收载于中医妇科学教材中。张氏认为月经病的病机是冲任失调 ,所以治疗上重视调理冲任 ,从温补气血、益气摄血、活血化瘀、消症散结、温肾暖宫等不同的角度来调理冲任 ,故其调经方多以“冲”命名 ,如理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤等。其对妊娠病的治疗 ,慎用滑利、渗利之品 ,善用质粘补肾固胎药品 ,祛邪同时兼顾护胎。如其运用仲景白虎加人参汤治疗妊娠瘟病 ,以生地易知母 ,认为知母性滑 ,于胎不利 ,而生地不仅清热 ,尚具补肾安胎之力 ;以山药易粳米 ,认为山药汁浓粘 ,护胃和中 ,固肾安胎 ,既退邪热又不损胎元。张氏临证用药灵活变通 ,现将其治疗妇科疾病的用药特色总结如下 ,以飨同道。一、善用香附柴胡 ,解郁宣通调经张氏认为 ,妇女性多忧思 ,易肝气不舒 ,使脏腑经络气机郁闭 ,阳气郁遏不能外达。妇女以血为本 ,气行则血行 ,气滞则血凝 ,故肝郁气滞血瘀致冲任失常 ,月事不调 ,见经候无常、经量短少、经行腹痛等。张氏常用香附、柴胡二药 ,以柴胡之轩举、香附之宣通 ,畅通抑遏之阳气。柴胡轻清升散、香附辛香走窜 ,能疏肝解郁 ,调经止痛 ,二药合用 ,解郁行气之力尤强。配伍黄芪益气健脾 ,行气而不耗气 ;配伍当归、生地、玄参滋补阴血 ,行气而不伤阴血。如此用药使阳气宣通 ,气血调和 ,冲任通盛 ,月候如常 ,故以此配伍组成其妇科方中的第一方玉烛汤 ,体现了其调经的一则治法 :调和气血 ,既重血的充盈 ,又重气的宣通。二、龙牡乌贼茜草 ,固崩止带化瘀崩中漏下、月经过多、产妇下血 ,不论病因何故 ,皆为冲任不固 ,当固冲摄血 ,挽欲脱之气 ,护欲竭之阴血 ,此乃治标救急之法 ,张氏习用龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草相合组方。其认为龙骨质涩能固脱止血 ,牡蛎咸涩能固精治疗女子崩带 ,二药合用收涩之力大增。牡蛎生用能收敛且具开通之性 ,有固涩不留瘀之妙 ,煅用则收涩之力更强 ,故除血崩用煅龙牡外 ,余皆用生龙牡。张氏每于用龙牡之际伍以乌贼骨、茜草 ,借其收涩之性以固崩止带 ,借其化瘀之功以止血而不留瘀 ,所以在其治崩漏带下的安冲汤、固冲汤、清带汤