病历讨论制度.doc

病例讨论制度为加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平， 制定如下规定。 1、 建立出院病例、病案质量讨论制度 （一）临床科室每季度要举行一次出院病例、病案质量讨论会， 讨论会由科主 任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。 （二）出院病例病案质量讨论的内容： 1.二周与一月内再次住院病例； 2.出现严重并发症的病例； 3.非计划二次手术的病例； 4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； 5.引起医疗纠纷的病例； 6.存在质量缺陷和错误的病历。 （三）出院病例、病案质量讨论内容要认真记录，一式二份，科内保存一份， 随病历存档一份，同时上报医务科备案，作为科室质量与安全管理的工作内容， 与科室医疗质量考核挂钩。 二、危重、疑难病例讨论 各科病房、急诊工作中，必须建立危重、疑难病历讨论制度。各科门诊碰到 的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人） ，由门诊部统一安排进行多学科联 合门诊，及时解决诊治问题。 （一）讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，涉及到其他专科的，由 科主任上报医务科。 医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家 前来指导会诊。 （二）为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的 病历摘要，提出讨论重点和难点。 （三）在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进 一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。 （四）组织全院性大会诊时，应派出高年资主治以上人员和临床药师参加会 诊。 （五）急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务 科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权要求科室的 二线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥，组织抢救工作。 （六）重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简 练的病历摘要，讨论目的，各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。 三、术前病例讨论 （一）为提高手术疗效，防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常 规举行术前病历讨论会。 （二）根据手术类别进行分级讨论。类、类手术病人，由本科主任查房时 解决，主刀、一助医师和麻醉师必须参加。 （三）术前讨论应在手术前 1-3 天进行，经治医生要做好讨论前的准备工作。 （四）术前讨论内容：患者病情评估情况、手术风险评估内容、检查术前各 项准备是否完善、术前诊断、手术适应症、手术方案及利弊、术中、术后可能碰 到的意外情况及对策等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。 （五）术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征 得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。 四、死亡病历讨论 为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在 1 周内完成死 亡病例讨论。 （一）死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，必要时临床药师 和医务部人员也参加。 （二）死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、 专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见 及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责 任外，一