内二科二甲复审第一阶段自查).doc

内二科二甲复审第一阶段自查不达标问题2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。2.4.5.1 加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患 者健康知识水平和出院 后医疗、护理及康复措施 的知晓度。【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处 方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.4.1 保护患者的隐私权，尊重 民族习惯和宗教信仰。【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不 同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患 者情况。【B】符合“C”，并1.能尽量满足患者特殊合理的需求。2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。3.有主管职能部门监督检查。【A】符合“B”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别 措施，健全转科交接登记制度。3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病 房、手术室、ICU、产房、【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新生儿室之间的转接。新生儿室之间流程）的患 者识别措施，健全转科交 接登记制度。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、 语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的 患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱 或处方。【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率95%。3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外 事件报告制度、处臵预案 与可执行的工作流程。【C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。【B】符合“C”，并1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可 能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%。【A】符合“B”，并1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%。4.8.1.2 重症医学床位设臵与人 力资源配臵符合重症医 学科建设与管理指南（试 行）的基本要求。（ICU）【C】1.重症医学床位占医院总床位的 2%。2.医师人数与床位数之比0.81，护士人数与患者之比达到 2.531，床 位使用率达到 75%。3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。4.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的 3%。2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于 5%。2.科主任具有主任医师资格。4.8.3 对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要 求。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。4.8.3.1 医护人员实行资格、技术 能力准入及授权管理。（ICU）【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【B】符合“C”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。【A】符合“B”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5.4.5.1 执行临床护理 技术操作常见并发症的 预防及处理指南。【C】1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发 症预防措施及处理流程。【B】符合“C”，并1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发 至对应岗位的人员。2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【A】符合“B”，并1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。5.3.3.1优 质 护 理 服 务 落 实 到 位。（）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分 工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，