心源性卒中的诊断和预防课件.ppt

心源性卒中的诊断及预防,1,-,CISS,前言：缺血性卒中的病因学分型,早期及远期预后更差急性期干预措施：基本一致二级预防措施不同本节只探讨诊断和预防,心源性卒中(CardiogenicStroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子心源性栓子（cardiacsourcesofemboli）导致的心源性脑栓塞（cardioembolism,orCardiogenicBrainEmbolism,CE）。流域性梗死；分水岭梗死：CO下降，微小栓子心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIA既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉源性脑栓塞，Aortogenicbrainembolism）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴,前言：心源性卒中及相关概念,徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5,诊断率还远远低于实际发病率漏诊原因：对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据,一、心源性卒中的诊断,徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5,1.1心源性卒中的病因,持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强)二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜四周内心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病态窦房结综合症,肯定的病因,扩张性心肌病；射血分数35%)仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累）腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞,AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal.Newapproachtostrokesubtyping:TheA-S-C-O(Phenotypic)classificationofstroke.CerebrovascDis,2009,27:502508,1.1心源性卒中的病因,可能的病因,单纯PFO单纯房间隔瘤瓣膜股二尖瓣环状钙化主动脉瓣钙化左室非心尖运动障碍厚度2倍，谷草、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶大于3倍，异常肾功能：慢性透析、肾移植、血肌酐200mmol/l；S:卒中病史：特别是腔隙性梗死；L：INR超出靶值60%；D：药物：合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、皮质激素等,Chest.2010;138:1093-1100.,（三）、房颤患者的卒中预防,2、房颤患者卒中预防的经典研究：华法林及阿司匹林,1)AgeAgeing,2007;36:151156;2)Lancet2007;370:493503.,Hartetal.AnnInternMed1999;131:492501,*,Ogilvie.IM,etal.ThrombHaemost，2011Jul;106(1):34-44.,研究荟萃分析：抗凝治疗较抗血小板治疗显著降低卒中发生率真实世界：抗血小板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率,（三）、房颤患者的卒中预防,2、房颤患者卒中预防的经典研究：华法林及阿司匹林,基于经典证据的AF患者卒中分层预防策略,CHADS2评分及抗栓药物选择,经典华法林的重要地位！不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC，无条件行INR监测的AF患者：才考虑阿斯匹林,49,-,（三）、房颤患者的卒中预防,华法林的局限性INR难以控制的原因,必须通过监测INR来调整剂量抗凝效果不可预测性病人间，同一个体之间差异化与药物、食物、酒精的相互间反应大病人依从性差，生活方式受限40%的时间在INR靶目标之外结果：许多患者抗凝不足注册研究：高危者抗凝不足，低危者抗凝过度。,Anselletal.Chest2008;Anselletal.JThrombThrombolysis2007;Geertsetal.Chest2008;Kearonetal.2008;Kimmeletal.ArchInternMed2007;Singeretal.Chest2008；KakkarAKetal.PLoSONE2013;8:e63479.,出血风险，禁忌症多治疗窗口窄频繁验血药代动力学不可预测依从性药物与药物之间的相互作用食物与药物之间的相互作用与中药/补充维生素之间的相互作用,不同种族人群使用华法林进行抗凝治疗存在差异,华法林起始剂量不同,中华心血管病杂志.2013,41(3):177-178心肺血管病杂志.2012,31(4):496-498HoriM,etal.Stroke.2013;44(7):1891-6.,达到目标INR时的剂量不同,23mg,5mg,中国人群达到目标INR时的华法林剂量低于欧美人群亚洲患者的平均治疗窗内时间低于非亚洲患者(INR23:54.5%vs.66.2%)与非亚洲患者(19.8%)相比，亚洲患者(35.4%)更容易发生抗凝不足（INR2）,INR:国际标准化比率,52,有卒中风险的房颤患者抗凝应用不足,40%-50%未接受华法林治疗1,4,5,20%-30%应用ASA治疗1,4,5,10%-25%未治疗1,4,5,50%患者INR控制在适当的范围6,7,30%患者1年内停止华法林治疗8,NieuwlaatRetal.EurHeartJ.2006;27:3018.3026.LipGYHetal.Chest.2009;137:263-272.FusterVetal.JAmCollCardiol.2006;48:e149-e246.StegPGetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress2010.August28toSeptember1,2010.Stockholm,Sweden.,WaldoALetal.JAmCollCardiol.2005;46(9):1729-1736.BakerWLetal.JManagCarePharm.2009;15:244-252.ArmaganijanLetal.AdvTher.2009;26:1058-1071.GallagherAMetal.JThrombHaemost.2008;6:1500-1506.,35%1,2CHADS2=1ASAor华法林3,20%1,2CHADS2=0ASAor不治疗3,45%1,2CHADS22华法林3,欧美数据显示：近一半华法林适合的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治疗在接受华法林治疗的患者中，许多患者INR未在合适范围导致治疗不佳或停止治疗,50%-60%接受华法林治疗1,4,5,中国华法林治疗房颤患者的INR控制更差,OldgrenJ,etal.Circulation.2014Jan24.Epubaheadofprint,RE-LYAF全球注册研究，于2008年9月至2011年4月间，在全球46个国家164个中心纳入了15400例急诊心房颤动患者。结果显示，中国房颤患者INR3.0=14.1%,GlobalINR2.0-3.0=50.3%,GlobalINR3.0INR2.0-3.0INR2.0,36%,MantovaniLetal.Circulation2012;126:A18357.,（定义为：小于INR2-3目标范围内测量值的60%）,INR控制不佳=临床疗效不佳,孙艺红.2013年.第23届长城国际心脏病学会议,GARFIELD研究,中国患者的VKA使用率低于亚洲和欧洲平均水平,真实世界中预防房颤卒中抗凝治疗现状RELY-AF注册中国人群分析,RE-LYAF注册研究全球不同地区房颤患者1年卒中发生率,非校正卒中发生率校正卒中发生率（以年龄，既往卒中/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正）未用抗凝药使用情况校正,3、ACTIVE系列研究对房颤卒中预防临床实践的影响,PROBE研究设计,双盲安慰剂对照,双盲安慰剂对照,大型国际多中心研究,（三）、房颤患者的卒中预防,加用厄倍沙坦额外获益？主要终点无差异，颅内出血减少,阿司匹林+氯吡格雷是否可替代华法令？No！,ASAClo代替ASA？Maybe！,57,-,主要终点为卒中、全身性栓塞、MI或血管性死亡,Lancet,2006,367:1903-1912.,ACTIVE-W试验证实在心房颤动患者中，华法林（INR2.03.0）对预防卒中方面的疗效优于氯吡格雷75mg联合阿司匹林；两组大出血风险一致！,58,-,III期、多中心、多国、平行组、随机对照试验，评价氯吡格雷+乙酰水杨酸预防心房纤颤患者血管事件的作用，及厄贝沙坦析因分析,将致命出血和颅内出血作为风险因素，而将非出血性卒中作为效益,徐安定，中国脑血管病杂志，2010,7（5）：228-23,ACTIVEA：双联抗血小板明显减少卒中，但增加大出血，包括颅内出血。其净效益按照主要终点+大出血计算无差异。,59,-,低危(一级预防)：ASA高危(部分一级及二级预防人群)OAC，INR2-3不建议ASA+氯吡格雷代替OAC（ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、无条件行INR监测的AF：ASA,在充分考虑栓塞风险/出血风险基础上，可考虑氯吡格雷+阿司匹林代替阿司匹林单用，并采取减少严重出血风险的措施，如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜等,徐安定，中国脑血管病杂志，2010,7（5）：228-23Stroke.2011;42(2):517-84；Stroke.2011;42(1):227-76，Stroke.2014May1.Epubaheadofprint,没有改变没有改变III，B新增推荐改变,ASA：ClassI;LevelAAHA一级预防指南：基本同左意见，IIb，BAHA二级预防指南：上述III，B推荐,ACTIVE研究对现有指南推荐的影响,或不治疗,4、新型口服抗凝剂,（三）、房颤患者的卒中预防,RuffCRandGiuglianoRP.HotTopicsinCardiology2010;4:7-14ErickssonBIetal.ClinPharmacokinet2009;48:1-22RuffCRetal.AmHeartJ2010;160:635-41,CYP=cytochromeP450;NR=notreported,NVOC概述及药代优点,61,-,需要常规抗凝监测,抗凝效果不可预测,狭窄的治疗窗（INR范围2.0-3.0）,缓慢起效/失效,药物-食物相互作用,药物-药物相互作用,华法林抵抗,频繁的剂量调整,传统的口服抗凝药华法林,稳定、可预测的抗凝效果,不受治疗窗限制,起效迅速,无需常规抗凝监测,无食物相互作用,药物相互作用少,特异性阻断凝血途径,新型口服抗凝药,（三）、房颤患者的卒中预防,Circulation.2010;121:1523-1532AnnuRevPharmacolToxicol.2012,52:79-99,抗凝药物治疗靶点,NOAC：单一靶点，拮抗剂研发中肝素华法林：多靶点，有拮抗剂,4、新型口服抗凝剂,（三）、房颤患者的卒中预防,NOAC预防AF患者卒中临床研究,DocumentedAF+riskfactor(s)forStroke,SuitableforWarfarin?,RELY研究:达比加群ROCKET-AF研究:利伐沙班ARISTOTLE研究:阿哌沙班ENGAGE:Edoxaban,AVERROES研究:阿哌沙班VsASA的双盲RCT,No！,Yes,64,-,AVERROES试验主要疗效终点：阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞明显优于阿司匹林，安全性一致！,TheNewEnglandjournalofmedicine.2011;364:806-817,1.6%,3.7%,（三）、房颤患者的卒中预防,两组安全性一致！鉴于阿哌沙班的优效性，研究提前终止！,全球36个国家522中心阿哌沙班,5.0mgBID(部分患者2.5mg，bid）n=2808阿司匹林,81-324mgQDn=2791,AVERROES试验二级预防人群亚组分析阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞明显优于阿司匹林，安全性一致！,（三）、房颤患者的卒中预防,主要终点：二级预防对象效益更为突出！,LawrenceJ,etal.ancetNeurol.2012Mar;11(3):225-31.,AVERROES试验二级预防人群亚组分析阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞明显优于阿司匹林，安全性一致！,（三）、房颤患者的卒中预防,无卒中或TIA病史伴卒中/TIA病史,大出血风险均不增加,LawrenceJ,etal.ancetNeurol.2012Mar;11(3):225-31.,4、新型口服抗凝剂,（三）、房颤患者的卒中预防,NOAC预防AF患者卒中临床研究,DocumentedAF+riskfactor(s)forStroke,SuitableforWarfarin?,RELY研究:达比加群ROCKET-AF研究:利伐沙班ARISTOTLE研究:阿哌沙班ENGAGE:Edoxaban,AVERROES研究:阿哌沙班VsASA的双盲RCT,No！,Yes,68,-,AF患者NOAC与华法林(INR2.0-3.0)比较的RCT,RELY,ROCKET,ARISTOTLE,ENGAGE-AF,SamplesizeNewtreatment,18,113Dabigatran110mgBID,PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011;ENGAGE-AFStudyInvestigators.AHJ2010,JAmCollCardiol.2012Apr17;59(16):1413-25.,综合效益更突出，出血更少！,JAmCollCardiol.2012Apr17;59(16):1413-25.,StrokeorSystemicEmbolism,Hazardratiosand95%confidenceintervalsoftheprimaryoutcomeinthe3pivotaltrialscomparingneworalanticoagulantswithwarfarininnonvalvularatrialfibrillation(14,18,20).B.I.D.twicedaily;CIconfidenceinterval;HRhazardratio;Q.D.oncedaily.,MajorBleeding,Dabigatran150mgBID.Dabigatran110mgBIDRivaroxaban20mgQD.Abixaban5mgBID.,出血性卒中显著下降,1,2,0.1,ConnollySetalNEJM2009;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011,出血性卒中缺血卒中或不明原因卒中,颅内出血全因死亡,综合效益更突出，出血更少！,二级预防亚组分析显示同样效益风险比,LancetNeurologyPublishedOnlineNov8,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70274-XLancetNeurologyPublishedOnline，March7,2012DOI:10.1016/S1474-4422(12)70042-X,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,Presentedby:JDonaldEaston,ISC,2012,NewOrleans,Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.,新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险,AF患者NOAC与华法林(INR2.0-3.0)比较的RCT,Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.,新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险,AF患者NOAC与华法林(INR2.0-3.0)比较的RCT,4项RCT研究中，亚洲人群对比非亚洲人群，获益更显著,LipGYH,etal.IntJCardiol2015,180:246-254,%,%,%,%,%,4项RCT研究中，亚洲人群对比非亚洲人群，安全性更好,LipGYH,etal.IntJCardiol2015,180:246-254,%,%,%,%,5、关于AF患者抗凝的指南共识推荐,（三）、房颤患者的卒中预防,伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（I级推荐，A级证据）。抗凝剂可选择华法林（I级推荐，A级证据）或NOAC（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I级推荐，B级证据）。NOAC的疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.03.0（I，A）。对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（II级推荐，B级证据）。,综合中国指南共识2014,77,-,5、关于AF患者抗凝的指南共识推荐,（三）、房颤患者的卒中预防,欧洲指南（美国基本一致）,CammAJ,etal。EurHeartJ2012;33:27192747.,房颤,瓣膜性房颤,65单纯AF（包括女性）,CHA2DS2-VASc,0,口服抗凝药,NOAC,无需抗凝治疗,VKA,1,2,出血风险（HAS-BLED评分）；病人的经济和意愿,IA建议,IIaA建议,Yes,No,Yes,No,78,-,5、关于AF患者抗凝的指南共识推荐,（三）、房颤患者的卒中预防,欧美指南综合性意见,评分为0分为低危人群，1-2分者属于中危人群，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分3分，应使用低剂量：达比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班10-15mgqd（IIaC）,正确使用HAS-BLED评分,79,-,左心耳封堵Vs华法林：谁更加优越？,JAMA.2014Nov19;312(19):1988-98.,PercutaneousLeftAtrialAppendageClosurevsWarfarinforAtrialFibrillationARandomizedClinicalTrial,左心耳封堵（463)Vs华法林(244;INR2-3).随访：3.8(1.7)years主要终点：卒中、全身栓塞和血管无法解释死亡,PROTECTAF,（三）、房颤患者的卒中预防6.其他,左心耳封堵Vs华法林：谁更加优越？,1）需要更多研究进一步证实！2）Vs新型OAC？3）值得高度关注！,（三）、房颤患者的卒中预防6.其他,（三）、房颤患者的卒中预防6.其他,注意心脏情况的整体干预，包括心室率的控制部分患者可能具有潜在的复律指针（包括电复律和药物复律），必要时应征询心内专科意见（特别是阵发性AF或新发AF患者）使用OAC或NOAC注意：控HAS-BLED中的可控因素：高血压，合并药物和食物注意肝、肾功能对药物及剂量的影响建立OAC、NOAC相关大出血的应急干预SOP健康教育（必要性，注意事项），提高依从性,（四）、其他心脏情况的卒中一级预防美国2014卒中一级预防指南（Stroke.2014Dec;45(12):3754-832,（五）、其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南（Stroke.2014Jul;45(7):2160-236）,心肌梗死和血栓1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）3个月（b类，C级证据）。2.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（b类，C级证据）。,85,-,（五）、其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南（Stroke.2014Jul;45(7):2160-236）,心肌病1.窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月（类，C级证据）。2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（INR2.5，2.0-3.0）是合理的（a类，C级证据）。3.对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（b类，C级证据）,（五）、其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南（Stroke.2014Jul;45(7):216