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文档简介

MDT护理查房,梅州市人民医院创伤骨外科余愉玉,查房目的,基本资料：7床，李远招，女，42岁，汉族，已婚，原籍江西，自由职业者，无宗教信仰饮食习惯：不详社会因素：育有2儿1女，均在医院陪护由父亲照顾经济状况：合作医疗，经济较困难，目前已花费138707元过敏史：无,基本情况,现病史患者李远招，女，42岁，因“外伤致不省人事1天”于2018-1-5平车入住神经外一科。既往有2型糖尿病病病史。入院体查：T：36.5P:110次/分R：20次/分,BP:135/70mmHg。经病情稳定后拟“左桡尺骨粉碎性骨折”于1-23转入我科。既往史：既往有“2型糖尿病”病史多年，具体不详,否认高血压病史及其他病史家族史：否认家族中遗传病、传染病病史诊断：1.双侧额颞叶及左丘脑多发挫裂伤2.蛛网膜下腔出血3.脑室内积血4.左桡尺骨粉碎性骨折5.2型糖尿病6.双下肺挫伤并感染7.高脂血症8.弥漫性轴索损伤,病史介绍,专科评估,检查,实验室检查结果无明显异常,1-05入院，入院后病情加重,P135次/分,SPO2为82%,予转入NSICU，予护脑，控制血糖、脱水、补液等治疗1-10行气管切开术，术后转神经外一科继续抗感染、护脑、维持水电解质平衡、营养对症支持等治疗1-23病情较稳定转入我科,转入后完善术前检查，查CT提示：双肺炎症，双侧胸腔少量积液，考虑为肺部感染所致。予抗炎、消肿、促进骨折愈合药物、控制血糖等治疗，指导被动功能锻炼及排痰护理2-1患者行左桡尺骨切开复位内固定术,术后生命体征稳定，左上肢伤口敷料干洁，无红肿，无异常分泌物，继续对症治疗，指导被动功能锻炼,诊疗过程,2-18至2-26患者生命体征稳定，予气管切开套管堵管，堵管后痰液较多，与持续气道湿化、加强雾化及排痰护理，效果不理想，患者痰液较多，予2-21暂停气管套管堵管，复查胸部CT示：双肺炎性病变较前减少。予2-26继续气切堵管，堵管后仍见患者较多痰，痰液无法经口咳出，予间歇性堵管，雾化和排痰护理，必要时吸痰2-28查房,诊疗过程,9,可编辑,1、清理呼吸道无效：与患者昏迷，肺部感染，无法自主咳嗽排痰有关2、废用综合症：与患者昏迷、长期卧床有关3、皮肤完整性受损的可能：与患者昏迷，被动体位
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