尺骨冠突骨折.doc

_尺骨冠突骨折在临床上并不少见，常合并肘关节不稳定。何况在一般的骨科教科书很少提到该骨折，我查找了一些资料，总结了一下，并且希望战友们补充、完善。尺骨冠突的解剖特点尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹, 与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戌关节。尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分, 而且也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点, 起阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用, 是维持肘关节稳定的主要结构。同时, 尺骨冠突内侧缘高度 1/2 处是尺侧副韧带前束的附着部, 当冠突骨折时, 常合并该韧带损伤，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构, 在对抗肘外翻应力方面起主要作用, 如该韧带损伤, 将导致肘关节外翻不稳定。对冠突软组织附着研究表明:型骨折区为冠突尖部, 并无关节囊附着;型骨折区为肘关节前方关节囊附着点;型骨折区为肘关节内侧副韧带前束及肱肌的附着点。四柱理论：将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环, 并将其分为内、 外、 前、 后四个柱。内侧柱由肱骨内侧髁、 冠突和尺侧副韧带组成, 外侧柱由肱骨外侧髁、 桡骨头、 外侧副韧带复合体组成, 前柱由冠突、 前关节囊和肱肌组成, 后柱由尺骨鹰嘴、 后关节囊和肱三头肌组成。其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。 由此可见, 冠突既是前柱的主要组成部分, 又是内侧柱的主要组成部分, 冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分, 当其损伤时, 将致肘关节前方和内侧不稳定。 因此, 在治疗尺骨冠突骨折时, 恢复或重建冠突的高度和形状, 以及修补或重建尺侧副韧带前束, 显得非常重要，对维持肘关节的稳定起至关重要的作用。 ODriscoll认为, 维持肱尺关节的稳定须具备三个条件: 完整的关节面、 完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。因此, 对冠突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构, 其次应重视内侧副韧带的修复或重建, 以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。尺骨冠突骨折的损伤机制肘关节主要为屈伸运动, 肘关节后脱位较其他方向脱位多见。 尺骨冠突骨折多在跌倒时伸肘、 前臂旋后位手掌撑地, 外力沿前臂传导至肘部, 使尺骨被推向后方, 冠突撞击肱骨远端所致, 常合并尺侧副韧带撕裂。尺骨冠突骨折和尺侧副韧带撕裂如处理不当或不及时, 极易引起习惯性脱位=根据损伤机制分：1 伸直型：跌倒时肘关节处于伸直位，位了维持关节的稳定，前方肱肌强力收缩，造成尺骨冠状突骨折，骨折多靠尖部且以外侧撕脱位主，骨块相对较小，可进入关节腔。2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌着地，力量上传，使冠状突撞击肱骨滑车引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑车撞击冠状突引起骨折。骨块较大，常合并肘脱位或鹰嘴骨折尺骨冠突骨折的诊断与治疗临床上早期正确诊断和治疗尺骨冠突骨折伴(不伴)尺侧副韧带损伤非常重要。 患者跌倒时伸肘位手掌撑地, 肘关节疼痛、肿胀伴活动受限或肘关节伸直过程中有不稳定感, 关节间隙内侧压痛, 应考虑尺骨冠突骨折伴尺侧副韧带损伤。常规肘关节正侧位 X线片可了解骨折脱位情况, 但因侧位 X线片冠突与桡骨头重叠,故对冠突骨折易漏诊。经加摄肘关节斜位 X 线片得到确诊。因此, 我们认为对怀疑有冠突骨折的患者, 除摄肘关节正侧位 X线片外, 应常规加摄斜位 X线片。对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者, 应做肘外翻应力试验, 并与健侧比较, 一般均能确诊。若试验仍不能确诊应进一步做关节造影、 关节镜或 MR 检查。尺骨冠突骨折分型根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响将尺骨冠突骨折分为四型型： 尺骨冠突尖部不超过冠突高度 1/2 骨折为型 (冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切迹最低点的垂直距离) ,如全部为单纯性尺骨冠突尖部骨折,对肘关节稳定性无影响。型： 尺骨冠突高度1/2 处骨折为型, 由于肘关节尺侧副韧带前束的止点位于冠突高度 1/2 处的内侧缘2, 故此型骨折常合并该韧带前束的损伤;查体可见肘外翻应力试验均为阳性, 提示合并尺侧副韧带损伤，型： 尺骨冠突基底部骨折为型, 常伴肱尺关节半脱位或后脱位, 偶伴尺侧副韧带前束损伤;肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位型： 尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定, 需行冠突和尺侧副韧带前束重建为型。Regan等将尺骨冠突骨折分为三型, 冠突骨折块 10%冠突高度为型,认为无需切开复位内固定; 50%冠突高度为型, 需行切开复位内固定以利肘关节前后稳定, 早期活动尺骨冠突骨折的治疗原则型： 研究表明, 当尺骨冠突骨折不超过冠突高度 1/2时,伸屈肘关节不会出现肱尺关节半脱位或脱位, 对肘关节稳定性无影响。因此, 型冠突骨折, 只要骨折块无明显移位, 未突入关节间隙, 就可采用石膏外固定肘关节于功能位进行治疗, 否则宜行手术摘除碎骨片。 型： 大体解剖发现, 尺侧副韧带前束止于尺骨冠突前内侧, 故当尺骨冠突骨折达到冠突高度 1/2时, 必定损伤前束。因此, 型冠突骨折在治疗骨折的同时, 应注意尺侧副韧带的修复或重建。型骨折: 对于无移位或轻度移位的稳定性骨折, 长臂石膏管型固定患肢于屈肘 100 110 位,同时前臂旋前, 3 周后行肘关节功能练习。对于骨折块远端相连而近端向肘前移位的稳定性冠突骨折,可将肘关节固定于伸直位, 利用紧张的肱肌将骨折块复位。此种复位方法只有当骨折块与远端完整的骨膜相连时才可使用，对于明显移位的型骨折, 尤其是伴肘关节不稳的B型骨折, 建议尽可能手术治疗型： 型冠突骨折, 由于影响肱尺关节稳定性, 均应手术治疗,同时探查尺侧副韧带损伤情况, 避免遗漏对尺侧副韧带损伤的治疗。型： 型冠突骨折, 由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗, 故应取自体骨重建, 重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2 以上, 并重建尺侧副韧带以稳定肘关节, 防止发生肘关节内侧不稳定。1、肘前侧入路。适于粉碎性或非粉碎性的、 型骨折, 尤其适于粉碎性骨折的固定。前侧入路可更清楚显露骨折, 直视下复位、 固定骨折。3、肘内侧入路。适于骨折块较大、 较完整的非粉碎性骨折及型骨折。对于骨折块过大的型骨折, 因神经血管原因及骨折线偏向尺骨背侧, 建议使用肘内侧入路。单纯行冠突骨片摘除时,也可采用肘内侧入路。3、肘外侧入路。适于尺骨冠突骨折合并桡骨头或桡骨颈骨折, 需行内固定或桡骨头切除及冠突骨片摘除者。肘外侧入路不适于单纯冠突骨折复位内固定采用肘前入路时, 注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅头的正中神经, 防止术中过度牵拉, 产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支。采用肘内侧入路时, 因尺神经横过内侧副韧带前束于尺的止点处, 故注意先游离尺神经并向前牵开内固定方法的选择:骨折块较大、较完整者, 可选用螺钉或可吸收螺钉固定; 但不主张单钉固定。骨折块较小者, 可选用克氏针加张力带及钢丝固定。粉碎不严重的骨折, 可先将小的骨折块钻孔, 并用可吸收线贯穿固定, 之后以克氏针加张力带及钢丝固定。对内固定不牢固病例, 术后可使用铰链石膏、 支具或外固定架固定。对于严重粉碎性骨折无法固定者, 可行骨片切除, 尺骨冠突重建。Esser及 Bopp 等利用桡骨头骨折块、Moritomo 利用尺骨鹰嘴重建尺骨冠突均取得满意疗效关节活动度根据 Morrey 等6制定的肘关节功能评定标准(即疼痛 30 分, 运动 37 分, 正常生活 12 分, 力量 15分, 关节稳定程度 6 分; 95100 分为优, 8094 分为良, 5079 分为可, 120)、良(90120)、中(6089)、差(60)；肘关节稳定性指在肘伸直位时与健侧对比，测量肘关节的内外翻角度，分为优(与健侧相同)、良(较健侧的内外翻活动度加大，5)；肌力分为优(5级)、良(4级)、可(3级)、差(3级)；满意度以患儿对治疗结果的主观判定为依据。临床评估结果以百分制表示，包括：肘关节活动范围40分，疼痛30分，肌力20分，肘关节稳定性10分尺骨冠状突骨折手术步骤实体照片实例1：单纯的冠突骨折是十分罕见的，往往伴有肘关节的脱位或是周围韧带损伤。2较为常见的是所谓的恐怖三联症，但是此例不符合。3.另一类比较容易忽视的就是，肘关节的后外侧旋转不稳。损伤的机理是内翻的暴力导致外侧副韧带的损伤，外侧副韧带复合体由：桡侧副韧带和外侧尺骨副韧带构成。外侧尺骨副韧带是主要的稳定结构。因为没有外侧骨性结构的损伤，往往容易被忽视。而且外侧后侧旋转不稳定的后果比常见的内侧不稳定更