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文档简介

各位同事： 为保证特殊使用级抗菌药物更加有效地管理，根据山东省抗菌药物专项检查标准要求，我院之前使用的特殊使用级抗菌药物申请单即日停止使用，改用特殊使用级抗菌药物临床应用会诊单，会诊单内容与前申请单内容有所区别，请认真填写。 同时对医院抗菌药物分级管理实施细则内容进行修订补充，由“经特殊使用级抗菌药物应用会诊小组两名以上成员会诊同意”修订为“经特殊使用级抗菌药物应用会诊小组成员会诊同意”。 特殊级抗菌药物临床应用会诊单自1月6日正式执行原申请单废止，望周知。 抗菌药物管理工作组 2014年1月5日青岛市胶州中心医院特殊级抗菌药物临床应用会诊单备案时间： 科 别患者姓名住院号临床诊断1. 2. 3. 基 础疾 病1. 无 2. 糖尿病3. 免疫低下 4. 其他用药目的1.治疗 2.预防感染部位感染性质1. 院内感染 2. 社区感染感染指证T: WBC: 109/L其他指证：病原学检 查1做 （ ）2. 未做药敏结果所选药物与药敏结果：1.相符 2.不相符药品通用名 称申请药品：联用药品：联用理由：使用方法单次剂量：使用频次：给药途径：1.im 2.iv 3.iv drip 4.其他使用时间24h 48h 72h 96h 96h品种选择理 由会诊专家意见意见： 专家签名： 日期：申请医师科主任药学人员审 核发 药日 期注：1.表格填写内容可选择的在选择项下打“”，其他均应手工填写。
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