第四讲肺炎喘嗽PPT课件.ppt

1,第四节肺炎喘嗽,肺炎喘嗽,2,肺炎是儿科的一种常见疾病世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/31/4中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%56.2%,是小儿死亡的第一位原因,发病率(Incidence),3,【目的要求】,了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。熟悉肺炎喘嗽的诊断要点。掌握肺炎喘嗽的病因病机，常证与变证的辨证论治。,4,【概述】,一、定义：肺炎喘嗽是以热邪炽盛，闭阻于肺为基本病机，以发热、咳嗽、气喘、鼻煽为主要临床特征的病证。,5,二、命名：1、其病名首见于清谢玉琼麻科活人全书气促发喘鼻煽胸高第五十一；其在叙述麻疹时指出：若出现“喘而无涕，兼之鼻煽”，称为“肺炎喘嗽”“气促之症，多缘肺热不清所致.”其名之源：早在元代朱丹溪幼科全书中即有“胸高、气促肺家炎”的描述。意思可以说“热甚为火，火之极为炎”，“胸高、气促”即喘的征象。,6,2、别称：“喘嗽”、“喘咳”、“喘憋”、“喘证”、“喘疾”、“喘鸣”、“肺胀”、“马脾风”“肺风”、“肺痹”、“上气”医宗金鉴.幼科心法“暴喘俗称马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷烦，五虎一捻服最灵。”,7,【概述】,三、发病情况：1、年龄：婴幼儿。2、季节：冬春多见。3、病情：轻重相差悬殊。轻者，病情轻，经过短，预后佳；重者，病情重，危害大，死亡率较高。,8,【概述】,4、预后：（1）若能早期、及时治疗，预后良好。（2）病情较重，或失治误治，可发生心阳虚衰和内陷厥阴的变证，甚至死亡。（3）年龄幼小，体质虚弱，常反复发作，迁延难愈。,9,【概述】,四、范围：相当于现代医学小儿肺炎病理及X线表现分类病因分类病程分类病情分类住院48小时前、后发生的肺炎,10,【概述】,（一）病理分类及X线表现分类：1、小叶性肺炎（支气管肺炎）2、大叶性肺炎3、间质性肺炎4、毛细支气管炎,11,【概述】,（二）病因分类1、细菌性肺炎（3）厌氧菌（1）葡萄球菌（2）肺炎球菌（4）军团菌,肺泡炎症为主,12,【概述】,2、病毒性肺炎（1）呼吸道合胞病毒（2）腺病毒3、7、11、21型（3）流感病毒A（4）副流感病毒1、2、3（5）麻疹病毒（6）肠病毒（7）巨细胞病毒,间质受累为主,13,【概述】,3、支原体肺炎4、衣原体肺炎5、真茵性肺炎6、原虫性肺炎,14,【概述】,7、非感染因素引起的肺炎吸入性肺炎坠积性肺炎嗜酸细胞性肺炎,15,【概述】,（三）病程分类1、急性肺炎：病程1月者。2、迁延性肺炎：病程在13个月者。3、慢性肺炎：病程3月者。,16,【概述】,（四）病情分类1、轻症:呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。2、重症:除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。（五）住院48小时前、后发生的肺炎1、社区获得性肺炎2、院内获得性肺炎,17,中医病因病机,外因责之于感受外邪，或由其他疾病传变而来。内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。,18,【病因病机示意图】,外邪闭肺风寒闭肺肺气失宣风热闭肺感受外邪口鼻肺气闭阻邪郁化火热邪闭肺煎津成痰热痰闭肺余邪未尽肺胃阴虚正虚邪恋肺脾气虚,肺炎喘嗽,肺,19,变证,邪恋正虚,影,响,肺朝百脉,气机不利,气滞血瘀,心血运行不畅,心失所养,心气不足,心阳不运,心阳虚衰,肺炎合并心衰,热邪炽盛，内陷心包，昏迷引动肝风抽搐,肺炎脑病,影响脾胃升降,浊气内停,大肠之气不通,中毒性肠麻痹,20,【病因病机】,总之，肺炎喘嗽有外邪闭肺、热邪（或热痰）闭肺及正虚邪恋等不同阶段，而热邪闭肺则是本证病机传变的中心环节。其病位主要在肺，常累及心、肝、脾。病情进一步发展可见心阳虚衰及邪陷心肝两种变证。,21,【诊断】,一、诊断要点症状1起病较急，轻者发热、咳嗽，喉间痰多，重者呼吸急促，鼻翼煽动；初生儿、素体气阳不足之小婴儿上述部分症状可不典型。,22,查体：呼吸、心率、鼻翼煽动、三凹征阳性。2肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及固定细湿啰音，病灶融合，可出现叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。,23,【诊断】,3X线检查可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。,24,4、辅助检查,（1）外周血检查,血白细胞检查,细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。,C反应蛋白,细菌感染时，血清CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。,25,（2）病原学检查,细菌培养和涂片病毒分离病原特异性抗体检测细菌或病毒核酸检测支原体、衣原体检查,（3）血气分析,26,（1）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭。,心力衰竭,心率突然加快，超过180次分；呼吸突然加快，超过60次分；突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。,重症肺炎,27,（2）神经系统:常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。-中毒性脑病（3）消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀等。-中毒性肠麻痹、消化道出血（4）呼吸系统：-呼吸衰竭,28,【鉴别诊断】,（1）急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。（2）支气管异物：吸人异物可继发感染引起肺部炎症。根据异物吸人史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。（3）肺结核：婴幼儿活动性肺结核的临床症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核杭体检测、X线胸片随访观察加以鉴别。,29,正常胸片,正常胸片,支气管肺炎,30,正常胸片,大叶性肺炎,31,正常胸片,间质性肺炎,32,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.,并发症,33,【诊断】,三、诊法提示1注意患儿年龄。2注意对发热、咳嗽、喘急、鼻煽等症状、体征轻重程度的询问和观察。3注意观察患儿神色、呼吸频率及节律、心率、指纹部位、口唇爪甲颜色、囟门状态、肝脏大小等。对小婴儿尤其要注意观察呼吸。4收集血象、胸部X线检查的资料。,34,【辨证论治】,一、辨证要点1辨常证、变证2辨热重、痰重二、治疗原则以宣肺开闭为主,35,辨证论治,1）常证风寒郁肺证候恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣，咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，小便清，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治法辛温宣肺，止咳平喘。方药华盖散加减。,36,辨证论治,风热郁肺,证候发热恶风，头痛有汗，鼻流黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动，口渴，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，咽部红肿，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法辛凉宣肺，清热化痰。方药银翘散合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。,37,辨证论治,痰热闭肺,证候发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀，烦躁不安，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法清热涤痰，开肺定喘。方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。,38,毒热闭肺,辨证论治,证候壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘憋，鼻翼煽动，胸高胁满，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁，口渴引饮，小便黄少，便秘，舌红少津，舌苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。治法清热解毒，泻肺开闭。方药黄连解毒汤合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。,39,辨证论治,阴虚肺热,证候病程较长，低热盗汗，干咳无痰，甚至咯痰带血，面色潮红，手足心热，口干欲饮，盗汗，小便黄少，舌质红乏津，舌苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。治法养阴清热，润肺止咳。方药沙参麦冬汤加减。,40,辨证论治,肺脾气虚,证候久咳无力，痰稀白易咯，气短，低热起伏，面白少华，神疲乏力，自汗，纳差，口不渴，大便溏，易于感冒，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉细弱无力，指纹淡。治法补肺益气，健脾化痰。方药人参五味子汤加减。,41,辨证论治,（2）变证,心阳虚衰,证候面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神委淡漠，右胁下出现癥块并渐增大，心悸动数，舌质淡紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹紫滞。治法温补心阳，救逆固脱。方药参附龙牡救逆汤加减。,42,辨证论治,邪陷厥阴,证候壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角弓反张，四肢抽搐，舌质红绛，脉细数，指纹紫。治法清心开窍，平肝息风。方药羚角钩藤汤加减合牛黄清心丸。,43,【治疗】,西医治疗（1）病因治疗：根据不同病原选择药物。,抗生素使用原则,根据病原菌选择敏感药物；早期治疗；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量、足疗程；重症宜联合用药，经静脉给药。,44,细菌感染常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类疗程：普通细菌：12周或体温正常后57天，或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：34周或体温正常后23周；肺炎支原体:23周;,45,抗生素的选用,46,病毒感染：无特效抗病毒药常用有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,47,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物,对症治疗,48,1、镇静、吸氧2、洋地黄类药物：西地兰2岁0.02-0.03mg/kg；首次给总量的1/2,余量分2次，8小时1次。3、利尿剂：减轻心脏负荷4、血管扩张剂：酚妥拉明降低心脏负荷，增加心搏出量0.3-0.5mg/kg,49,7、糖皮质激素的应用：糖皮质激素可减少炎性渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。,适应症,中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病；伴有感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有渗出者。,50,（4）并存症和并发症的治疗,对并存佝偻病、营养不良者，应给予相应疾病的治疗。对并发脓胸、脓气胸者，应及时抽脓、抽气。对年龄小、中毒症状重，或脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者，或张力性气胸都宜考虑胸腔闭式引流。,51,【预防】,（1）积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。（2）加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。（3）预防并发症及继发感染。已患肺炎的婴幼儿抵抗力低，在病房中应将不同病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新入院的患儿应尽量分开。医务为员接触不同患儿是，要注意消毒隔离操作。,52,【调护】,（1）保持室内空气流通，室温以1820为宜，相对湿度60。（2）呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。（3）咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸人气管。（4）重症肺炎患儿要加强巡视，监测血压、心率等，密切观察病情变化。,53,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：1.年龄，季节2.下呼吸道阻塞的表现3.肺部体征：发作时哮鸣音4.全身中毒症状轻5.胸部X线及病原学检查6.病程:1周左右治疗:保持呼吸道通畅;应用肾上腺皮质激素,毛细支气管炎（Bronchiolitis),54,腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：1.流行病学：年龄、季节、地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；5.胸部X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性,55,金黄色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病理：出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点：1.年龄2.起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重4.易发生并发症5.肺部体征出现早6.胸部X线及病原学检查7.可有皮疹治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素,56,肺炎支原体肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia),临床特点1.年龄，季节2.起病多缓慢，伴发热3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长4.肺部体征不明显5.可有肺外表现6.胸部X线及病原学治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。,57,58,七、病例分析王某，男，3岁。主诉：发热、咳嗽5天，喘促2天。病史：患儿5天前无明显诱因出现发热，体温波动在3839之间，咳嗽痰多，就诊前1天出现喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，烦躁不安，食欲差，自服中成药治疗无效。现证：发热，咳嗽，喘促，喉间痰鸣，胸闷纳呆，口渴，尿黄，大便干，2日1次。查体：T38.6，P120次/分，R32次/分，精神烦躁，面色红赤，鼻翼扇动，咽部充血，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干、湿性罗音，心音纯，节律整，心率140次/分，无杂音。腹软，肝脾未触及。舌红，苔黄腻，脉滑数。,59,听诊,60,61,62,1.你的初步诊断？2.请你拟定目前诊治方案。中医诊断：(病名)辨证：分型：治法方药及服法西医诊断：西医治疗方案,此时你是住院部的住院医生你如何考虑？,63,3.应动态观察哪些症状体征变化以监测病情？4.诊疗过程应注意什么问题？,64,患儿突然出现喘促加重，烦躁，哭闹，面色苍白。查体：T36.6，P170次/分，R44次/分，精神烦躁，面色发绀，口唇发绀，鼻翼扇动，咽部充血，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干、湿性罗音，心音低钝，节律整，心率170次/分，无杂音，肝肋下2cm,质软。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。舌紫暗，苔白，脉微急促。,65,1.中医诊断：(病名)2.西医诊断：辨证：分型：治法方药及服法给予西医治疗：,66,病例一,患儿，男，1岁8个月。主诉：发热、咳嗽1周，气促1天。现病史：受凉后开始出现发热，最高体温38.7，咳嗽，痰多，鼻塞流涕，无喘促发绀。在当地拟诊为“急性支气管炎”，给以先锋6、复方毛冬青静滴，口服美普清等治疗2天，患儿热退，咳嗽稍减，继续于上述医院就诊，口服阿莫仙干糖浆等治疗，患儿咳嗽不减。昨起患儿复发热，痰多难咯，咳甚气促，无发绀，今即来我院门诊就诊，查胸片提示：双下肺见斑片状阴影。为进一步系统诊疗收住入院。入院症见：低热，体温37.9，咳嗽频，痰多难咯，咳甚气促，无神昏抽搐，无鼻煽发绀，胃纳差，大便干，小便调。查体：T37.9，R46次/分，HR140次/分，口唇无发绀，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音及少许哮鸣音。腹部软，肝肋下2cm，质软，无压痛及反跳痛。舌红、苔黄，脉滑数。,67,病例一提问：,1.小儿患本病有何特点？2.综合四诊，如何诊断与分型？3.西医诊断依据是什么，如何治疗？,68,名词解释肺炎喘嗽二、填空题1.肺炎喘嗽的发病以()季发病率最高。2.肺炎喘嗽病位主要在（），其病机关键是（）。3、肺炎喘嗽的基本治疗方法是（）4、8个月小儿出现心力衰竭，应给予西地兰（）毫克5、肺炎喘嗽中热痰闭肺型应选用（）方剂来治疗,69,三、单项选择题1.小儿肺炎喘嗽这一病名首见于哪部著作？（）A、丹溪心法B、麻科活人全书C、小儿卫生总微论方D、小儿药证直诀E.幼幼集成2、肺炎喘嗽的主要病理机制为（）。A、肺气不宣B、肺失清肃C、肺气受阻D、邪闭肺气E.降气化痰3、肺炎喘嗽相当于现代医学中的哪种疾病（）。A、支气管炎B支气管哮喘C肺炎D白喉E百日咳4、肺炎喘嗽的治疗首先考虑的是（）A、止咳B、平喘C、开闭D、祛痰E.清热,70,四、多项选择题1、小儿肺炎喘嗽易出现的变证有（）。A、心阳虚衰B、肝阳上亢C、肝风内动D、邪陷厥阴E、热痰闭肺2.肺炎喘嗽肺气严重闭塞，出现变证时，可见（）A、邪陷厥阴B、水气上凌心肺C、肝阳上亢D、心阳虚衰E、心肾不交3、肺炎喘嗽主要累及的脏器是（）。A、肺B、脾C、心D、肝E、肾五、简答题咳嗽与肺炎喘嗽在病机上有什么区别？,71,七、病例分析王某，男，3岁。主诉：发热、咳嗽5天，喘促2天。病史：患儿5天前无明显诱因出现发热，体温波动在3839之间，咳嗽痰多，就诊前1天出现喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，烦躁不安，食欲差，自服中成药治疗无效。现证：发热，咳嗽，喘促，喉间痰鸣，胸闷纳呆，口渴，尿黄，大便干，2日1次。查体：T38.6，P120次/分，R32次/分，精神烦躁，面色红赤，鼻翼扇动，咽部充血，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干、湿性罗音，心音纯，节律整，心率100次/分，无杂音。腹软，肝脾未触及。舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血常规：WBC12.5109/L，N71.3%，L19.6%。胸片：双下肺散在斑片状阴影。1.中医诊断：(病名)2.西医诊断：辨证：分型：治法方药及服法,72,五、简答题肺炎喘嗽的病理机制主要是肺气郁闭，其病理产物是痰热，其基本的治疗方法是清热开闭，宣肺化痰。咳嗽的病机关键是肺气上逆，肺炎喘嗽的病机关键是肺气郁闭。七、病例分析1.中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺）辨证：外邪闭肺，痰热交阻，故咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，泛吐痰涎，发热。舌红苔黄厚，脉滑数为痰热内盛之象。西医诊断：支气管肺炎治法：清热涤痰，宣肺开闭方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加味方药：麻黄5g、前胡10g、杏仁5g、黄芩10g，桔梗10g、清夏5g、生石膏20g、葶苈子10g、苏子15g、陈皮10g、甘草5g。,73,几种不同病原体所致肺炎的临床特点,1呼吸道合胞病毒肺炎,多见于2岁以内，尤以26个月婴儿多见。男多于女，其比例约为（1.52）：1。发病季节随地理区域而异。我国北方地区多见于冬春季，南方多见于夏秋季，广东则多见于春夏季。发热、咳嗽、喘憋为主要症状。约23的病例有发热，多为高热，最高可达41，高热时间大多为l4天。咳嗽大多为干咳。中、重症病儿有喘憋，呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺部听诊可闻及喘鸣音、肺底部可闻及细湿啰音。毛细支气管炎在喘憋发作时，往往听不到湿罗音。严重者还发生心力衰竭、呼吸衰竭。病原学检测：对鼻咽分泌物脱落细胞抗原及血清中IgM抗体能进行合胞病毒感染的快速诊断。胸部X线特点