ARDS指南解读PPT课件.ppt

ARDS指南解读,肝外ICU阮冉2017年11月23日,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸困难和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。,概念,时限肺部影像肺水肿原因,发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加重的呼吸系统症状双肺透光度减弱不能完全用肺内液体漏出、肺炎/肺不张或结节病变解释的呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观检查（如心脏彩超）以除外由于静水压增高所致的肺水肿,诊断柏林标准,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，气体弥散距离增大,肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正,ARDS病理生理,病因与发病机制,二者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率无显著差异VCV可限制患者的VT，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤(VALI)的风险PCV可改善人机协调性，降低呼吸功PCV能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布，当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT功能残气量)增加的风险,1.VCV模式与PCV模式的选择,结论：临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数（UG，中级证据质量）,1.VCV模式与PCV模式的选择,对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2150mmHg)，早期短时(48h)应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重(PaO2/FiO2150mmHg)应考虑短时间(12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）,4.PEEP水平的选择,实施方案：若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O时10cmH2O的ARDS患者病死率,7.俯卧位通气,结论：建议重度ARDS患者PaO2/FiO2100mmHg机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）,7.俯卧位通气,站位：头部：负责抬头及气管插管的摆放；左右两侧：负责抬肩腰臀，确保动静脉管路胃管尿管等未脱出；腿部：负责抬腿方法：拆除电极片；将患者平移至翻身对侧；翻转90成侧卧位；继续翻转90成俯卧位；在背部贴上电极片连接心电监护,7.俯卧位通气操作步骤,7.俯卧位通气,俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治,7.俯卧位通气,NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求NPPV失败率在50左右，而一旦失败，患者病死率高达6070,8.NPPV的安全性及有效性,结论：建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性,8.NPPV的安全性及有效性,应用ECMO的患者6个月内存活且无严重致残患者的比例显著高于应用传统有创通气的患者ECMO治疗相比传统有创通气治疗延长了住ICU/住院时间，增加了医疗相关的费用ECMO能显著降低新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率,9.ECMO的应用,结论：建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，极低级证据质量）,9.ECMO的应用,结论：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量）,10.体外CO2清除技术的应用,结论：建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）欧美指南：中重度ARD