医疗技术管理工作制度.doc

医疗技术管理工作制度 一、急诊工作制度 1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科(室)实行24小时开放随时应诊节假日照常接诊根据医院的功能任务设置相应内部工作部门医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务 2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作加强对急危重症患者的管理提高急危重症患者抢救成功率提高急诊科(室)能力做到专业设置、人员配备合理医务人员相对固定值班医师胜任急诊抢救工作 3.急诊科(室)应配有经急诊专业培训的专职医师、护士固定人员不少于60%各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作轮换时间不少6个月实习期医师与护士不得单独值急诊班进修医师至少应经科主任批准方可参加值班 4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理定期召开联席会议开展协调工作 5.急诊科(室)入院手术“绿色通道”畅通急诊会诊迅速到位对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治严密观察病情变化做好各项记录疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊 6.对危重不宜搬动的病员应在急诊室就地组织抢救待病情稳定后再护送病房对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术急诊医师应向病房或手术医师直接* 7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善保证随时可用由专人管理放置固定位置便于使用经常检查及时补充、更新、修理和消毒 8.急诊室工作人员必须坚守岗位做好交*严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案 9.急诊室应设立留院观察病床病员由急诊医师和护士负责诊治护理认真写好病历开好医嘱密切观察病情变化及时有效地采取诊治措施留院观察时间一般不超过三天(72小时) 10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU但须由专职医师与护士负责诊治护理规范管理 11.要建立突发公共卫生事件应急预案遇重大抢救需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者在积极救治的同时及时向有关部门报告 12.急诊病人不受地域与医院等级的限制对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系取得同意后方得转院 二、抢救室工作制度 1.抢救室专为抢救病员设置其他任何情况不得占用设有危重症抢救流程图 2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置并有明显标记不准任意挪用或外借 3.药品、器械用后均需及时清理、消毒消耗部分应及时补充放回原处以备再用 4.每班核对一次物品班班交接做到帐物相符 5.无菌物品须注明灭菌日期超过一周时重新灭菌 6.每周须彻底清扫、消毒一次室内禁止吸烟 7.抢救时抢救人员要按岗定位遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作 8.每次病员抢救完毕后主持者要及时做现场评论和初步总结 三、急诊观察室制度 1.不符合住院条件但根据病情尚须急诊观察的病员可留观察室进行观察 2.各科急诊值班医师和护士根据病情严密注意观察、治疗凡收入观察室的病员必须开好医嘱按格式规定及时书写病历随时记录病情及处理经过 3.急诊值班医师早晚各查房一次重病随时主治医师每日查房一次及时修订诊疗计划指出重点工作 4.急诊室值班护士随时主动巡视病员按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况 5.值班医护人员对观察病员的临时变化要随找随到床边看视以免贻误病情 6.急诊值班医护人员对观察床病员要按时详细认真地进行交*工作必要情况书面记录 四、门诊工作制度 1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作 2.各科室参加门诊工作的医务人员在医疗护理管理部门统一领导下进行工作人员调换时应与医疗护理管理部门共同商量上岗前进行门诊病历书写规范的培训 3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任实行医师兼管门诊和病房的医院和科室必须安排好人力实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作不得独立执业 4.对疑难重病员不能确诊病员两次复诊仍不能确诊者应及时请上级医师诊视科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难病例对某些慢性病员和专科病员应根据医院具体情况设立专科门诊 5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员应优先安排门诊 6.对病员要进行认真检查简明扼要准确地记载病历主治医师应定期检查门诊医疗质量 7.门诊检验、放射等各种检查结果必须做到准确及时门诊手术应根据条件规定一定范围医师要加强对换药室、治疗室的检查指导必要时要亲自操作 8.门诊各科与住院处及病房应加强联系以便根据病床使用及病员情况有计划地收容病员住院治疗 9.加强检诊与分诊工作严格执行消毒隔离制度防止交叉感染小儿科、内科应建立传染病诊室做好疫情报告 10.门诊标示清晰明白设有导诊服务工作人员要做到关心体贴病员态度和蔼有礼貌耐心地解答问题尽量简化手续有计划地安排病员就诊 11.门诊应经常保持清洁整齐改善候诊环境加强候诊教育宣传卫生防并计划生育和优生学知识有饮水设施及服务项目收费标准公示栏 12.门诊医师要采用保证疗效经济适宜的诊疗方法合理检查、合理用药尽可能减轻病员的负担 13.对基层或外地转诊病人认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见 五、处方制度 1.医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法促进合理用药保障医疗安全 2.执业医师、助理医师处方权可由各科主任提出经医疗管理部门审核院长批准登记备案并将本人之签字或印模留样于药剂科 3.药剂科不得擅自修改处方如处方有错误应通知医师更改后配发凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配 4.有关“*品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定 5.医师应根据病情诊断开具处方处方一般不得超过7日用量(处方管理办法第十九条)对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长处方当日有效超过期限须经医师更改日期重新签字方可调配医师不得为本人及其家属开处方 6.处方内容 (1)前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等可添列特殊要求的项目*品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号代办人姓名、身份证明编号 (2)正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请缺的缩写)标示分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量 (3)后记：医师签名或者加盖专用签章药品金额以及审核、调配核对、发药药师签名或者加盖专用签章 (4)急诊处方应在右上角加盖“急”字图樱 7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写字迹要清楚不得涂改如有涂改医师必须在涂改处签字一般用拉丁文或中文书写急诊处方应在左上角盖“急”字图章 8.医师应当根据医疗、预防、保健需要按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方(处方管理办法第十四条 9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位应当注明含量;中药饮片以剂为单位 10.一般处方保存一年毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁 11.对违反规定乱开处方滥用药品的情况药剂科有权拒绝调配情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理 12.药剂师(药剂士)对每一张处方均应审核定期对处方进行用药分析并将意见及时向全体医师通报;有责任向医师提供科学用药合理用药的信息并给予用药指导 13.本制度所指的处方含意包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱 六、病历书写制度 1.医师应严格按照病历书写基本规范(试行)要求书写病历应用钢笔书写力求通顺、完整、简练、准确字迹清楚、整洁不得删改、倒填、剪贴医师应签全名 2.病历一律用中文书写无正式译名的病名以及药名等可以例外诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写 3.门诊病历书写的基本要求： 3.1要简明扼要病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写主诉、现病史、既往史各种阳性体征和必要的阴性体征诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字 3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断并应写明“初诊”字样 3.3每次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间 3.4请求他科会诊应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字 3.6门诊病员需要住院检查和治疗时由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断 3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要 4.住院病历书写的基本要求： 4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等由经治医师书写签字 4.2书写时力求详劲整齐、准确要求入院后24小时内完成急诊应即刻检查填写 4.3住院医师书写病历主治医师应审查修正并签字 4.4若病房设有实习医师可由实习医师书写由带教住院医师审查签字认可负责并做必要的补充修改住院医师则须书写首次病程记录 4.5再次入院者应写再次入院病历 4.6病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析提出诊疗措施并记于病程记录内 4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间病程记录要及时记载一般应每天记录一次重危病员和骤然恶化病员应随时记录病程记录由经治医师负责记载主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字 4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应做详细记录请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字 4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单 4.10凡移交病员均需由*医师写出*小结于病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内 4.11凡决定转诊、转科或转院的病员经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字 4.12各种检查回报单应按顺序粘贴各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于