成人血脂异常防治指南解读PPT课件.ppt

中国成人血脂异常防治指南解读,1,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,2,脂蛋白的结构,VLDL,3,脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(g/ml),直径(nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,Lp(a),4,左边为乳糜血浆，右边为正常血浆,5,二、血脂检测及临床意义,1.总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,6,LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL促进胆固醇逆向转运,单核细胞,7,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。,8,三、血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。,9,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,增高,增高,混合型高脂血症,增高,高甘油三酯血症,增高,高胆固醇血症,HDL-C,TG,TC,分型,10,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。,11,哪些药物可引起或加重血脂异常？,1.利尿药：氢氯噻嗪2.-受体阻滞剂:普奈洛尔、氧稀洛尔（心得平）3.胺碘酮4.糖皮质激素5.孕激素：左旋-甲基炔诺酮、甲孕酮6.雷尼替丁7.苯妥英钠、氯丙嗪8.其它：如胰岛素、干扰素、左旋多巴、维生素D等。,12,四、血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,13,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,14,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.22,升高,150-199,1.7-2.25,130-159,3.37-4.12,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TGmg/dL,TGmmol/L,HDL-Cmg/dL,HDL-Cmmol/L,LDL-Cmg/dL,LDL-Cmmol/L,TCmg/dL,TCmmol/L,15,五、心血管病综合危险的评估,16,危险评估心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年龄：男性45岁,女性55岁高高密度脂蛋白血症:保护性因素,17,心血管病综合危险分层,极高危,高危,冠心病及其等危症,高危,中危,高血压且危险因素1,中危,低危,高血压，或危险因素3,低危,低危,无高血压且危险因素3,TC6.19mmol/L或LDL-C4.14mmol/L,TC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.14mmol/L,危险分层,极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征,18,稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,19,六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗,20,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C80(2.07),LDL-C80(2.07),LDL-C80(2.07),TC120(3.1),TC160(4.14),TC160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C100(2.6),LDL-C100(2.6),LDL-C100(2.6),TC160(4.14),TC160(4.14),TC160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C130(3.41),LDL-C160(4.14),LDL-C130(3.41),TC200(5.2),TC240（6.21）,TC200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C160(4.14),LDL-C190(4.92),LDL-C160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,21,治疗性生活方式改变(TLC)的主要内容,1.减少饱和脂肪酸的摄入2.选择能够降低LDL-C的食物（如植物固醇、可溶性纤维）3.减轻体重4.增加有规律的体力活动5.采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等,22,调脂药物治疗,他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸,23,他汀类,抑制细胞内胆固醇合成早期限速酶的活性，加速血浆LDL的的分解代谢，还可抑制VLDL的合成。能显著降低TC、LDL-C，也降低TG水平和轻度升高HDL-C.,24,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),25,起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,26,临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方,他汀对肌肉的影响,27,他汀以外的调脂药物,贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐烟酸类烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊胆固醇吸收抑制剂依折麦布其他-3脂肪酸普罗布考,28,常用调脂药物贝特类,剂量及用法吉非贝齐每日0.91.2g,分23次服用非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d副反应胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）,29,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法-缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。-阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用,30,常用调脂药物烟酸类,副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,31,1.开始药物治疗时血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2.48周复查6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,32,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,33,七、特殊人群的血脂异常治疗,34,急性冠脉综合征时的降脂治疗,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌