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胃癌教学查房,脾胃肿瘤科2018.04,1,查房注意事项,与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗良好的心理准备临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。,2,目录,1.前言2.病史简介及治疗经过3.本次教学查房的重点内容及难点4.胃癌的病因学5.胃癌的诊断依据6.胃癌的鉴别诊断7.早期及进展期胃癌的定义及分型8.胃癌的分类,9.胃癌的转移途径10.胃癌的TNM分期系统11.胃癌的治疗12.胃癌的预后13.胃癌的预防,3,一.前言,定义：胃癌是指发生于胃粘膜的恶性肿瘤。胃癌是全世界和我国常见的恶性肿瘤。约42%的胃癌患者(2002)发生在中国。农村的发病率是城市的1.6倍，农村的死亡率是城市的1.9倍。发病率和病死率以男性居高，男女发病率之比约为2:1。胃癌死亡率在我国居各种肿瘤前列。提高我国胃癌的早期发现、早期诊断是提高胃癌疗效的关键。,4,解剖部位：上接食道，下接十二指肠。位置大约位于人体的左上腹。在中医学中，胃是六腑的一员，和五脏中的脾为表里。是消化道中最膨大的部分，成年人胃容量大约1-2L,5,高危人群1、患有癌前病变。2、饮食习惯不良。3、长期酗酒及吸烟。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属发病率高23倍5、长期心理状态不佳。6、某些特殊职业。7、地质、水质含有害物质。8、幽门螺旋杆菌（Hp）感染。,6,问题提出一,为了明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？体格检查时的查体要点，重要阳性体征？必要的辅助检查项目有哪些？明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？手术？非手术？治疗后的注意事项？其他相关治疗？随访？,7,二.病史简介,患者：严树希，男，80岁，10-19床，住院号1803807主诉：阵发性胃脘部胀闷2月。现病史：患者2月来无明显诱因觉阵发性胃脘部胀闷，时有嗳气反酸，偶有恶心呕吐，大便2日一次，偶有一过性大便色黑，稍觉乏力，食欲较前下降，每日仅能进食米粥的少量流质，自予“奥美拉唑”、“阿莫西林”、“硫糖铝”等口服后症状改善不明显。故来我院就诊并由门诊收住入院。,8,病程中患者无畏寒发热，无胸闷及呼吸困难，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及肛门停止排便排气，无呕血，无咳嗽咳痰及咯血，体重无明显减轻，睡眠一般，体力一般，小便正常。既往有高血压病史10年，以收缩压升高为主，最高达180mmHg，自予降压药物治疗。有吸烟、饮酒史20余年。,9,体格检查,发育正常，形体偏瘦，舌淡，苔薄黄，脉弦。全身皮肤未见明显黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。Hr75次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，中上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝脏、脾脏肋下未能触及，肝区叩击痛阴性，无移动性浊音，肾区叩击痛阴性。肠鸣音正常，6次/分。直肠指诊未扪及明显肿块及结节，指套退出时未沾有血迹。,10,问题提出二,为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？,11,治疗经过,入院后完善相关检查，胃镜：胃角-胃窦-幽门病变性质待定，贲门炎。胃镜病理：（胃角-胃窦）腺癌。13C呼气试验：阴性。胸腹部CT：胃窦占位伴肝脏、腹腔及腹膜后淋巴结转移，肝脏多发小囊肿，双肾多发小囊肿，盆腔少量积液，两肺少量条索影，纵膈内多发细小淋巴结影。肿瘤指标：甲胎蛋白3.92ng/ml，癌胚抗原62.5ng/ml，糖类抗原199:172.40IU/ml，糖类抗原50:43.25IU/ml，糖类抗原22:87.48IU/ml，糖类抗原724：32.96IU/ml。,12,实验室检查,13,实验室检查,14,实验室检查,15,实验室检查,16,初步诊断,胃癌伴肝脏、腹腔淋巴结转移,17,诊断依据,主诉与症状：胃脘部胀闷不适、嗳气反酸、恶心呕吐、仅能进食流质，食欲下降，乏力，偶有黑便。体征：中上腹部轻压痛。辅助检查：肿瘤指标：胃镜及病理：腺癌CT：胃窦部占位，肝脏、腹腔、腹膜后转移。,18,鉴别诊断,胃溃疡慢性胃炎功能性消化不良胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）,19,三.本次教学查房的重点内容及难点,重点内容：胃癌的临床表现、诊断依据及治疗原则。难点：胃癌的发病因素及鉴别诊断。,20,四.胃癌病因学,胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程。1、幽门螺杆菌（Hp）感染：WHO已将Hp列为胃癌的I类致癌原。Hp感染使胃液中氨含量升高；Hp还原亚硝酸盐，亚硝基化合物是公认的致癌物。Hp感染时清除氧自由基的能力下降，引起DNA损伤及基因突变。Hp的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。,21,22,2、饮食因素：食物、饮水、食品加工、储存或烹饪方法均对胃癌的发生产生影响。如：腐烂霉变食品、油炸食品、咸菜、腌制烟熏食品，摄入过多食盐、缺乏新鲜蔬菜和水果的人群，胃癌发病率较高。亚硝酸盐。3、环境因素：与胃癌的发生关系密切。火山岩地带、高泥炭土壤、石棉地区高发。,胃癌病因学,23,4、遗传因素：胃癌家族聚集倾向。遗传素质使易感患者对致癌物质更敏感。患者家属中胃癌发病率比正常人群高2-3倍。血型(A)1987年日本的一项研究发现A型血的人患胃癌的比例明显升高。1990年台湾的一项研究将胃癌患者与健康人相比较，发现A型血的人患胃癌的风险为非A型血的1.61倍。,胃癌病因学,24,5、癌前状态：（1）癌前疾病：与胃癌相关的胃良性病变，有发生胃癌的风险。慢性萎缩性胃炎胃息肉：特别是2cm的广基息肉胃溃疡残胃炎：癌变常发生在毕II式胃切除术后10-15年。,胃癌病因学,25,内镜基本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄,慢性萎缩性胃炎：胃粘膜炎症若出现固有腺体的减少,26,粘膜肌层,固有腺体,胃小凹上皮,萎缩观察区域,萎缩的组织学特征固有腺体减少肌纤维组织增生肠上皮化生,27,不典型增生（轻、中、重）,增生,浸润癌,原位癌,正常,5、癌前状态：（2）癌前病变：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变.本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化。包含肠型化生、异性增生。,28,五.胃癌的诊断依据,1.病因2.高危人群3.症状：取决于肿瘤发生的部位、病理性质、病程长短及有无转移。上腹部疼痛：最常见。早期仅为上腹部饱胀不适、隐痛，餐后明显，部分患者有明显的上腹疼痛，进展期胃癌可呈持续性上腹痛，且不能被抑酸剂所缓解。食欲减退：可为首发症状，胃癌晚期有厌肉食及腥味食物。,29,恶心呕吐：胃窦腺癌引起幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为粘液及宿食，有腐臭味，贲门癌可有吞咽困难或食物反流。呕血、黑便：中晚期胃癌或溃疡型胃癌常见。癌瘤侵及大血管引起大量出血时可引起呕血及黑便。全身症状：低热乏力、体重减轻、贫血等。,30,4.体征：早期无明显体征，出现明显体征时多进入中晚期。腹部肿块：胃癌的主要体征，多位于上腹部，有压痛。肿瘤转移至肝脏或卵巢时可在相应部位触及肿块。淋巴结肿大：易通过淋巴结转移。胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连。常在左锁骨上窝触及肿大淋巴结。腹水：癌细胞侵犯肝脏、门静脉、腹膜时，可发生血性腹水。伴癌综合征：发作性血栓性静脉炎、过度色素沉着、膜性肾炎、黑棘皮病、皮肌炎等。,31,5.实验室检查:、胃镜及活组织检查：诊断胃癌最重要、最可靠的手段。通过胃镜可直接观察、摄影，结合黏膜活检，可提高早期诊断的准确性。,32,5.实验室检查:、超声内镜检查：超声波+内镜。显示胃壁各层与周围5cm范围内的声学结构。能清晰观察到肿瘤浸润的范围与程度、有无局部淋巴结转移、向腔外增长的肿瘤。,早期胃癌,33,5.实验室检查:、X线钡餐、CT检查：气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术。晚期胃癌X线钡餐诊断率可达90%。X线征象：充盈缺损、癌性龛影、皮革胃等。,34,断层影像（CT）,显示管壁及管外肿瘤情况；淋巴结转移和周围脏器有无浸润等；远处转移。临床分期；,淋巴结转移,肝转移,35,早期胃癌,36,37,进展期胃癌,增生型,充盈缺损,38,增生型,39,溃疡型,龛影,40,六、胃癌的鉴别诊断,胃溃疡：溃疡型胃癌需与良性胃溃疡鉴别，详见第二十三章。,41,胃癌的鉴别诊断,浅表性胃炎：胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发病多与情志，饮食不节，劳累及受寒等因素有关；常反复发作，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。胃镜或钡餐检查易与胃癌相区分。功能性消化不良：饭后上腹饱满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振，症状为主症，当借助上消化道X线检查、纤维胃镜等检查可以鉴别。,42,胃癌的鉴别诊断,胃息肉：又称胃腺瘤，常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见，较小的腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心呕吐，有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。需进一步经胃镜活检予以确诊。,43,胃癌的鉴别诊断,平滑肌瘤及肉瘤：胃平滑肌瘤多发于中年以上病人，临床无特征性症状，常见上腹饱胀隐痛等。约有2可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。,44,七.早期及进展期胃癌定义及分型,早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。进展期（中、晚期）胃癌：癌性病变超过黏膜下层，侵及肌层（中期）、浆膜或浆膜外（晚期）。Bormann分型：型（肿块型）型（局部溃疡型）型（浸润溃疡型）型（弥漫浸润型）,肿块型,局部溃疡型,浸润溃疡型,弥漫浸润型,45,八.胃癌的分类,胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3肠型8144/3弥漫型8145/3乳头状腺癌260/3管状腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒细胞癌8490/3腺鳞癌8569/3鳞状细胞癌8070/3小细胞癌8041/3未分化癌8020/3其他类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3,46,九.胃癌转移途径,淋巴转移：最早、最常见的转移方式。血行转移：出现较晚，最常转移至肝脏，还可转移同肺、腹膜、脑、肾、肾上腺、骨。直接蔓延：蔓延至相邻器官，如食管、肝、脾、肺等。种植转移：癌细胞侵及浆膜层脱落到腹腔，种植于肠壁或盆腔。,47,十.胃癌的TNM分期系统,TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。首先由法国人PierreDenoix于1943年至1952年间提出，后来美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)逐步开始建立国际性的分期标准。临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。,48,TNM分期的意义,通过胃癌的TNM分期确定病情，选择合适的治疗方向，如手术或者放、化疗等；明确外科治疗具体手术方式，如根治性手术，姑息性手术或者短路手术方式等；通过分期可以指引手术当中的淋巴结清扫范围；通过分期，判断疾病的预后情况；明确胃癌的TNM分期，作为化疗方案选择的依据等。,49,美国癌症联合委员会(AJCC)胃癌TNM分期标准（2010）,胃癌TNM分期,50,原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,胃癌TNM分期,51,区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移,胃癌TNM分期,52,远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移,胃癌TNM分期,53,IA期T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期任何T任何N只要M1,胃癌TNM分期,54,十一.胃癌的治疗治疗方针,胃癌治疗以手术为主，中晚期宜综合治疗。放化疗的辅助作用。,55,治疗一、手术治疗,手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段。胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术。手术的疗效取决于胃癌的分期、侵袭的深度和扩散的范围。,56,治疗,二、内镜下治疗优点：直接、有效、不良反应小。局部电灼、微波、激光、注射无水酒精等。,57,EMR内镜下黏膜切除术,ESD内镜黏膜下剥离术,肿瘤直径2cm，无合并溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，未合并溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，未合并溃疡的分化型SM1粘膜下癌,直径小于2cm的粘膜内癌组织学类型为分化型大体类型不计无溃疡存在,隆起性；分化型；直径2cm；局限于黏膜、黏膜下层,58,肿瘤位于黏膜层，行EMR,EMR术前,EMR术后,59,肿瘤位于黏膜下层，行ESD,ESD术前,ESD术后,60,三、化疗：一般作为术前、术后辅助治疗及肿瘤播散者的治疗，可达到以下目的：1、缩小原发灶，提高手术切除率。2、减少术中肿瘤细胞播散。3、消灭可能残留的病灶，防止转移和复发。4、通过姑息化疗控制病情发展，延长生存期。,治疗,61,治疗,常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、紫杉醇类、亚叶酸钙、伊立替康、表阿霉素、顺铂、依托泊苷。联合用药较单一