右冠指引导管课件.ppt

四川省医学科学院四川省人民医院李刚,JR指引导管在复杂病变中的应用要点,指引导管概述,更多的高龄患者更多的复杂冠脉病变（适应症拓宽）性能良好的介入器械（球囊、导丝、支架等）对冠脉介入治疗认识进一步提高（腔内影像及功能学检查）成功率更高，并发症发生率更低桡动脉入路为主流新的抗凝、抗血小板药物,当代冠脉介入的特点,在PCI的操作过程中，导引导管的选择及操作至关重要，直接关系到PCI的成功与失败,输送各种介入器械为器材输送提供支撑注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物血流动力学监测,指引导管功能,中国已全面进入桡动脉时代,2015中国TRI89.45%,对指引导管的全面性能需求,有力支撑,支撑力全面满足临床需求：超长支架输送攻克CTO支撑旋磨头，挑战极端钙化,超大内腔,卓越的器械兼容性：6F顺利完成多种Kissing兼容大尺寸特殊器械处理复杂病变更有信心,灵活操控,灵活操控：灵活且不僵硬易入冠、易进退融合成多种操作模式，全面配合您的精湛技术,安全无创,安全无创：柔顺、安全的头端减少血管并发症和器械剐蹭给术者信心、令术者放心,型号齐全,适应不同的冠脉开口走向适合冠脉开口变异,右冠PCI对指引导管的选择要求,右冠指引导管选择相关解剖因素,锁骨下动脉/无名动脉锁骨下动脉、头臂干/无名动脉迂曲无名动脉开口及角度变异食道后走形变异/ArteriaLusoria主动脉正常/增宽/缩窄RCA开口位置正常/高位/低位正常/偏前/偏后RCA开口异常（右窦偏前上、左窦偏前等）RCA起始段走行方向：水平、向下、向上（牧羊钩样）,向下,水平,右冠状动脉开口常见的类型,牧羊鞭状,桥血管,右冠状动脉的常见开口方向,水平,向下,向上,根据亚洲人主动脉宽度选择JR导管,偏窄选择JR30/35,正常选择JR40,偏宽选择JR45/50,头臂干/无名动脉解剖变异,头臂干/无名动脉迂曲,头臂干/无名动脉开口偏左,头臂干/无名动脉解剖变异,Normal,Z-Loop,Roller-CoasterLoop,CobraLoop,锁骨下-无名动脉迂曲右冠导管选择,无名动脉至升主动脉迂曲、升主动脉增宽,球囊锚定下可后座深插增加支撑力,右冠指引导管选择的病变相关因素,右冠PCI手术面临的挑战和临床需求CTO比例是LCA病变的2倍钙化、旋磨比例高后三叉分叉病变RCA近端迂曲长支架输送血栓负荷重、或位于远端，需要抽吸,右冠脉指引导管的选择：病变,右冠指引导管Curve分类与特点,长头C/U型,特殊构型,JR,主要依赖导管被动支撑,SR,JudkinsRight型,AL,SAL,Amplatz型,主动操控可实现多种支撑,更多依赖导管被动支撑,3DMIGI,MB1/MPST,MAC,RBU,两者兼顾主/被动支撑切换,TRI专用新型号,旋转操控常用型号3.5&4.0部分专家在LCA/RCA同时使用,经桡专用导管左冠AND右冠均可使用从对侧壁&窦底获得强力支撑,经桡右冠专用导管易入冠、易到位支撑力优秀推荐用于水平和向上发出的RCA,经桡右冠专用导管易入冠、易到位支撑力优秀,右冠指引导管的选择要领,根据升主动脉宽度、冠脉开口情况和病变血管情况选择合适的引导导管应当充分考虑引导导管的同轴性和支持力,JR指引导管在复杂病变中的应用及操作技巧,经桡RCA指引导管使用情况调研,JudkinsRight,ResultsofTheFirstInternationalTransradialPracticeSurveyBertrandetal.JACCNO.10,2010,JACC2010首届国际经桡临床实践调查,JR指引导管的前身-Judkins发明JL/JR造影导管,1959年，MelvinPaulJudkins医生发明了专门用于冠状动脉造影的JL/JR导管，选择性冠状动脉造影逐步开展起来，成为冠心病诊治史上的一个里程碑。,JR指引导管的各种型号,第一弯和第二弯之间的距离决定JR导管的型号,CurveLength=DistancebetweenP&S(cm)P=PrimaryCurveS=SecondaryCurve,JudkinsRight,S,3.0,4.0,5.0,P,右冠常规指引导管-JR,JRJudkinsRight,常规支撑,优点：易操控，安全性高有通过主动操作获得额外主动支撑的可能缺点：除非采用主动操作（有学习曲线），难以贴靠对侧壁/窦底，支撑力较弱，输送器械时易发生“回摆现象”常用型号：JR4.0/3.5,JR指引导管常规入冠操作方法,沿指引导丝送导管至升主动脉,头端突然向右侧伸展跳动,顺时针旋转同时上提导管,进入右冠状动脉口,JR导管在复杂病变病变中的应用操作技巧（一）深插,JR指引导管深插技术进入RCA近段,Step1顺时针旋转+推送,Step2JR进入RCA近段,JR指引导管深插技术如需进入RCA中段,JR进入近段后，改为逆时针旋转+推送,JR进入RCA中段,JR指引导管深插技术撤离方法,逆时针旋转+上提,JR回复到常规位置,JR指引导管深插技术示例与要点,选择头端柔顺安全，第一弯灵活操控的JR导管近中段血管直径较大，无明显病变深插过程中动态旋转调整，尽可能与血管走形同轴必要时可在球囊锚定下操作,示例：右冠中段CTO，逆向KissingWire后，JR深插技术支撑1.25mm球囊顺利通过闭塞段,JR导管在复杂病变病变中的应用操作技巧（二）Amplatz塑形技术,JR导管Amplatz塑形技术操控手法,Step3A同侧窦底支撑,Step3B对侧壁支撑,Step3C对侧窦底支撑,Step1,Step2,JR导管Amplatz塑形技术示例与要点,做弯前尽可能先将导管插入右冠，或调整至合适指向必要时在球囊扩张锚定状态下操作旋转与推送动作应密切配合注意预防窦底或血管损伤部分解剖情况不适宜（如RCA开口过高、主动脉过宽等）,示例：JRAmplatz塑形，对侧主动脉壁支撑，顺利输送支架,JR导管Amplatz塑形技术的评价,进可攻、退可守既可调整为同侧窦底支撑，也可调整为对侧窦底或主动脉壁支撑方便主动支撑和被动支撑之间自由切换,操作有一定学习曲线存在损伤窦底或冠脉风险TRI入路迂曲时难以调整为超强支撑主动脉开口位置偏高、偏前时很难完成操作导管偏硬或外径偏大（7F）时很难完成塑形做弯导管在窦底极易脱入心室,优点,局限性,以下情况，JR导管难以获得有效支撑力,高位RCA：JR导管无法稳定后座&反复弹出，易“脱垂”掉入心室,RCA向上发出或“牧羊钩”：JR导管同轴不良，易弹出,主动脉显著增宽：JR导管同轴/后座不良,头臂干/无名动脉迂曲：JR导管难以扭控和同轴,以下情况，JR导管难以获得有效支撑力,小结,JR指引导管仍然是RCA介入主要选择之一。JR指引导管易操控，安全性高；有通过主动操作获得额外主动支撑的可能。在复杂病变中，JR导管可以通过深插及Amplatz塑形技术获得更好的支撑保证手术顺利。,无论选择那一种指引导管，术者的经验和操作技巧是最重要的因素！,多看、多想，领会操作要点，归纳自己的经验。,谢谢！,指引导管的重要特征,右冠PCI对导引导管的要求及推荐,JRAL,右冠脉PCI导引导管选择依据,最大内腔的设计072”内径改善了器械的兼容性，同时提供了更好的可视性，实施双球囊对吻术更加容易。创新的混合钢丝编织技术确保了更大的内腔及最佳的支撑力。PTFE内衬使内腔光滑，器械输送更加顺畅TRUELUMEN技术确保了从导管近端至远端通体一致的内径，更为可靠,通体一致的PTFE内衬,创新型混合钢丝编织工艺采用了两种不同规格的钢丝,采用两个不同直径的扁钢丝两上两下的编织，增大了内腔同时这样的编织结构也提供了足够的支撑力，同时拥有最为精准的扭控反馈,特点1：采用创新的混合钢丝编织技术设计而成,特点2：采用先进的多节段设计构造而成,头端无创且高亮可视更佳的抗折性和更低甩边发生率可以在需要时通过安全的主动深插获取额外支撑力在持久手术中能保持形状不变,增加了柔韧的远端段和更长、不透射线的柔软头端，确保：,Adroit导引导管最大的内腔，最佳的支撑,右冠导引导管的选择,右冠脉开口高位、向下开口,通常选择AL,右冠导引导管的选择,导引导管选择JL4.0,RCA起源于左冠窦(约占0.48%)，可选用JL4.0,右冠脉导引导管的操作技巧,如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或左室造影，有助于发现冠脉开口,RCA解剖变异较大，且开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂,导引导管进入冠状动脉首先观察