海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则.doc

海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则 海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则 劳动保障常用法规 海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则 第一条根据海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例（以下简称条例），制定本实施细则。 第二条海南经济特区范围内的所有城镇从业人员，不论户籍在何地，均应当按条例规定参加医疗保险。 第三条省外驻琼机构的从业人员应当按条例规定参加医疗保险，但在原地已参加医疗保险并提供原地医疗保险机构证明的人员除外。 第四条外国及香港、澳门、台湾驻琼机构的从业人员，应当按条例参加医疗保险。但外籍人员及香港、澳门、台湾人员除外。 第五条驻海口、府城地区的中央和省直属机关、事业单位、社会团体，在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业，招用无军籍从业人员的部队机关及经省社会保障机构批准省内跨地区办理医疗保险的单位，在省社会保障机构办理医疗保险。 省农垦系统的用人单位在省农垦社会保障机构办理医疗保险。 洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保障机构办理医疗保险。 其他用人单位在所在地的市、县、自治县社会保障机构办理医疗保险。 第六条实行财政差额补贴享受公费医疗的事业单位，由财政部门根据该单位的收支情况核定医疗保险费的补贴数额，按月或按季拨给该单位，由单位直接向社会保障机构缴纳医疗保险费。 第七条缴纳医疗保险费的工资总额，按年度核定，年终结算。 第八条用人单位除必须为其从业人员办理条例规定的医疗保险外，可以为其从业人员办理补充医疗保险。 补充医疗保险费的缴纳数额由用人单位确定，记入个人医疗帐户，按条例规定使用。 办理补充医疗保险应当做到公正、公开、合法。 第九条条例所称社会平均工资，根据人民政府统计部门公布的统计资料确定，不实行分类计算。 第十条由共济医疗帐户支付医疗费的病种目录（见附件），每年由省医疗保险行政主管部门会同有关部门修订一次，报省人民政府批准后公布实施。 因医治病种目录中共济医疗帐户支付医疗费的疾病住院或紧急抢救的，其医疗费按条例规定由共济医疗帐户支付。 医治病种目录中共济医疗帐户不支付医疗费的疾病或生理缺陷，其医疗费由本人自负。 医治不属于病种目录列举由共济医疗帐户支付医疗费和共济医疗帐户不支付医疗费的疾病，因病情严重确需住院或紧急抢救的，由医疗机构出具诊断证明，报社会保障机构审核批准后，其医疗费可由共济医疗帐户按规定支付；未经社会保障机构批准的，其医疗费由本人自负。 第十一条条例第三十条所称一次性医疗费，是指病人办理一次入院、出院手续的治疗过程中，治疗应当由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的医疗费或病人在门诊实施一次紧急抢救过程中，治疗应当由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的医疗费。 门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，可作一次性医疗费办理。 第十二条病人紧急抢救或住院治疗过程跨年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。 从业人员、退休人员当年再次因治疗属于由共济医疗帐户支付医疗费的疾病住院或紧急抢救，当年度已支付过条例第三十条第一项所列医疗费的，个人不再负担该项医疗费，但就医时应当先垫付该项所列医疗费，出院或者紧急抢救治疗后持有关医疗单据与社会保障机构结算。 第十三条采用高新技术检查，必须符合由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的检查指征。不符合检查指征，检查结果不属由共济医疗帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而重复检查的，检查费的80由医疗机构支付；不符合检查指征，病人要求检查，检查结果不属由共济医疗帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而病人要求重复检查的，检查费全部由本人自负。 第十四条安装国产高级或进口人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、心脏起搏器等，共济医疗帐户按国产普及型标准支付规定费用；无国产普及型可比价格，经社会保障机构批准使用的，由本人自负30。 经社会保障机构批准使用的人体器官，共济医疗帐户按国内市场平均价格或按同类人工器官的价格支付。 第十五条采用高新技术设备进行治疗，费用高于常规治疗50以上的医疗项目（震波碎石、血液透析、腹膜透析、高压氧舱、微波透热照射、X光刀、r刀等），其费用单项核算，由本人自负20。 第十六条收治紧急抢救、住院病人和自负医疗费超过条例规定封顶数额的人员需继续住院治疗的，医疗机构必须自收治或继续治疗之日起3日内报告社会保障机构；未报告的，其医疗费共济医疗帐户不予支付。 因病情需要住监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的，必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房；应当转入普通病房而未转入的，按医疗保险医疗项目普通病房标准计费，超过标准部分，医疗保险基金不予支付。 第十七条为医疗保险提供医疗服务应当使用统一的专用诊疗手册、处方、检查治疗单、医疗服务收费明细卡等医疗单据。 第十八条病人出院带药量标准为：急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天；如因疾病疗程确需增加的，须经就诊医院征得社会保障机构同意方可增加带药量。 第十九条医疗机构要坚持救死扶伤，遵守医德，因病施治、合理检查、合理用药。凡违反国家医疗规范用药、检查治疗的，其费用由医疗机构自行承担，医疗保险基金不予支付；已支付的应予追回，并比照条例第五十九条规定予以处罚。 第二十条社会保障机构可根据实际情况对医疗机构实行病种平均费用或按人头定额核算等办法支付共济医疗费。 第二十一条入、出院标准，平均住院日标准依照卫生部有关规定执行。根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起一切费用由本人自负；应当出院而医疗机构未通知住院者出院的，费用由医疗机构负担。 第二十二条因交通事故支出的医疗费，医疗保险基金不予支付。 第二十三条由于医疗事故所增加的医疗费，由医疗机构支付。 医疗事故发生前的医疗费或医疗事故发生后与医疗事故无直接关系的医疗费，仍按条例规定支付。 医疗机构故意将应当由其承担的医疗费转嫁由医疗保险基金支付的，比照条例第五十九条规定处理。 第二十四条离休人员（不含老红军）符合条例有关规定的医疗费，其门诊医疗费自负2，住院医疗费自负1，特殊检查、治疗费和贵重药品费单项自负3，其余医疗费由共济医疗帐户支付。 第二十五条老红军和享受长期抚恤的二等乙级以上退役伤残军人符合有关规定的医疗费，由共济医疗帐户全部支付。 第二十六条异地安置的离休人员，以原离休地区上年度离休人员人均医疗费为标准，实行定额管理，本人当年定额医疗费结余额的80奖励给个人，超支部分报销80。 第二十七条异地安置的退休人员，个人医疗帐户的资金拨给本人管理，应当由共济医疗帐户支付的医疗费，以原退休地区上年度退休人员人均住院医疗费为标准，实行定额管理，本人当年定额医疗费结余额的50奖励给个人，超支部分报销50。 第二十八条省内异地转诊的人员，应当由转出地医疗机构出具转诊证明，并经社会保障机构核准，其医疗费的结算按转入地的社会平均工资及收费标准执行；转往省外医疗机构治疗的人员，应当由本省获得为医疗保险提供医疗服务资格的三级医院出具转诊证明，并经原所在地社会保障机构核准，其医疗费实行单病种医疗费总量控制。病情危急的，可由医院开具转诊证明先行转诊，并自转院之日起7日内报原所在地社会保障机构核准。 未经核准而自行转诊的，其医疗费全部由本人自负。 第二十九条个人医疗帐户支付医疗费采用金融智能卡（IC卡）等现代化方式结算。 应当由共济医疗帐户支付的医疗费由社会保障机构与医疗机构结算，应当由本人自负的医疗费由本人与医疗机构结算。 离休人员、老红军、二等乙级以上退役伤残军人、退休人员应当由共济医疗帐户支付而先由本人垫付的医疗费，由本人直接与社会保障机构结算或由原用人单位代其与社会保障机构结算。 因公出差人员、异地转诊人员、当年再次住院人员、经社会保障机构批准缓缴医疗保险费的单位的人员等，应当由共济医疗帐户支付而先由本人垫付的医疗费，由用人单位代其与社会保障机构结算。 由本人垫付医疗费的人员与社会保障机构结算时，应当交验复式处方、诊疗手册、费用收据等。 第三十条为医疗保险提供医疗服务项目收费标准制定之前，有关收费标准按省物价局、省卫生厅、省财政税务厅关于下达海南省医疗服务收费项目及收费标准的通知（琼价费字1993146号）和省物价局关于调整住院床位费等收费标准的批复（琼价费字199458号）的规定执行。 第三十一条申请承办为医疗保险提供医疗服务的医疗机构应当具备下列条件： （一）具有县级以上卫生行政主管部门的批准文件； （二）具有与承办为医疗保险提供医疗服务相适应的技术设备； （三）具有一定数量的医疗技术人员； （四）遵守职业道德和医疗规范。 第三十二条定点医疗机构和药品供应机构的确定，应当布局合理、方便就医、公平竞争，确保医疗质量和药品质量。 第三十三条建立对为医疗保险提供医疗服务的医疗机构实行社会公众评议与社会保障机构评议相结合的评议制度，督促医疗机构改进医疗服务，对就医进行合理引导，并将评议结果作为为医疗保险提供医疗服务资格认证的依据。 第三十四条从业人员供养的直系亲属的医疗费，医疗保险基金不予支付。 第三十五条西沙等地区从业人员医疗保险办法参照条例执行。 第三十六条本实施细则具体应用中的问题由省医疗保险行政主管部门负责解释。 第三十七条本实施细则自发布之日起施行。 附件：病种目录 一、共济医疗帐户支付医疗费的病种内科疾病（一）传染病科1.流行性乙型脑炎2.流行性脑脊髓膜炎3.流行性出血热4.病毒性肝炎（急性病毒性肝炎、重型肝炎、慢性活动性肝炎） 5.伤寒及副伤寒6.肺结核伴咳血等严重并发症7.结核性胸膜炎进展期8.登革热9.钩端螺旋体病10.结核性脑膜炎11.阿米巴肝病12.立克次体感染13.败血症14.感染性休克15.成人麻疹16.肺吸虫病17.脑囊虫病18.脑型疟疾（二）心血管内科19.急性心肌梗塞20.充血性心力衰竭（三级及以上者） 21.急性、亚急性细菌性心内膜炎22.急性心肌炎23.心包炎24.高血压病（三期及以上者） 25.严重心律失常（阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、急性房颤、房室传导阻滞 、病窦综合症） 26.急性风湿热27.系统性红斑狼疮28.多发性大动脉炎29.血栓闭塞性脉管炎（三）呼吸内科30.肺炎（肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌肺炎） 31.慢性肺源性心脏病（急性发作或心衰加重者） 32.肺脓肿33.肺癌及肺部其他肿瘤34.支气管哮喘发作持续状态35.支气管扩张并咯血36.肺栓塞37.成人呼吸窘迫综合症38.自发性气胸39.肺性脑病40.结节病 （四）消化内科41.急性上消化道大出血42.急性胰腺炎43.结核性腹膜炎44.胃癌45.肝癌46.肝硬化腹水47.肝性脑病48.肠癌49.食道癌50.严重胃粘膜脱垂51.胃部其它恶性肿瘤52.急性出血性坏死性肠炎53.胆囊炎并胆石症54.胰腺癌（五）血液内科55.再生障碍性贫血（急性，贫血、出血、感染严重者） 56.原发性血小板减少性紫癜（拟诊本病伴严重出血者） 57.急性白血病58.溶血性贫血59.粒细胞缺乏症（粒细胞2000以下） 60.骨髓纤维化61.恶性淋巴瘤62.恶性组织细胞病63.多发性骨髓瘤64.过敏性紫癜（六）泌尿内科65.原发性肾病66.急性肾盂肾炎67.急性肾小球肾炎68.慢性肾功能衰竭尿毒症69.急性肾功能衰竭70.肾小管性酸中毒71.肾病综合症72.严重继发性肾小球疾病73.严重肾结核74.多囊肾并尿毒症75.肾脏肿瘤（七）内分泌科76.重症糖尿病（包括酮证酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病并发感染及其它严重并发症） 77.重症甲亢（包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象等） 78.垂体肿瘤79.尿崩症80.柯兴氏综合症81.原发性醛固酮增多症82.嗜铬细胞瘤83.胰岛细胞瘤（八）神经内科84.脑出血85.脑血栓形成脑梗塞86.脑栓塞87.脑炎（非流行性） 88.急性感染性多发性神经根炎89.珠膜下腔出血90.严重脊髓炎91.严重脊髓压迫症92.颅内肿瘤93.脑脓肿94.重症肌无力95.多发性硬化 外科疾病（九）普通外科96.甲状腺疾病手术治疗97.肝脓肿98.破伤风99.慢性胆囊炎伴胆囊结石手术治疗或碎石治疗100.胆总管结石手术或震波碎石101.急性化脓性梗阻性胆管炎102.消化性溃疡并出血、穿孔手术治疗1 海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则 海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则 劳动保障常用法规 海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则03.胃恶性肿瘤手术治疗104.腹股沟疝手术治疗105.肠梗阻手术治疗106.乳腺癌手术治疗107.急性阑尾炎手术治疗108.阑尾周围脓肿109.肝内胆管结石肝叶切除110.克隆氏病手术治疗111.严重腹部内脏挫裂伤手术治疗112.胰腺假性囊肿手术治疗113.脾亢手术治疗114.肝脏肿瘤手术治疗115.胆管癌116.胆道出血117.壶腹癌118.急性化脓性腹膜炎（十）胸外科119.肺恶性肿瘤手术治疗120.食管良、恶性肿瘤包括贲门癌手术治疗121.肺脓肿手术治疗122.支气管扩张症手术治疗123.胸外伤伴血气胸124.肺结核手术治疗125.胸膜间皮瘤手术治疗126.肺囊肿手术治疗127.肺隔离症手术治疗128.肺动静脉瘘手术治疗129.食管穿孔、破裂、损伤手术治疗130.纵隔肿瘤与囊肿手术治疗（十一）心血管外科131.法乐氏四联症手术治疗132.慢性风湿性心瓣膜病手术治疗133.心房间隔缺损手术治疗134.心室间隔缺损手术治疗135.缩窄性心包炎手术治疗136.冠状动脉搭桥137.左房粘液瘤手术治疗138.化脓性心包炎139.心脏及大血管、心包损伤 （十二）泌外科140.泌尿系肿瘤手术治疗141.前列腺增生并尿潴留手术治疗142.尿道狭窄手术治疗143.尿路结石手术治疗144.肾结核手术治疗145.严重泌尿生殖器损伤146.尿道下裂手术治疗（十三）神经外科147.重型颅脑损伤148.颅内、椎管内占位性病变手术治疗149.脑脓肿150.脑囊虫病151.癫痫手术治疗152.脑动脉搭桥（十四）骨伤科153.严重四肢长骨骨折入院牵引或手术治疗154.严重脊柱骨折入院牵引或手术治疗155.腰椎间盘突出症手术治疗156.骨