最完整的血透室制度.doc

*医院 血液净化室 2012年修订第一章 工作制度2一、血透室工作制度2二、医疗制度3三、护理制度3四、护理缺陷管理制度与自我监控4五、护理风险管理制度6六、血透室准入制度和技能标准10七、血透室护理质量检查标准10八、血透室健康宣教制度11九、血透患者登记及病历管理制度11十、水处理间规章制度12十一、血透室库房管理制度13十二、血透室析室患者接诊制度14十三、血透室医务人员培训制度14十四、血透室急救设备管理制度15十五、血透室设备维护制度16十六、水处理设备的维护保养16十七、复用室制度17十九、透析设备维护及保养制度18二十、透析液配置室制度18第二章 工作职责18一、血透室护士工作职责18二、血透室医师工作职责19三、主班护士职责20四、治疗班护士职责20五、外勤护士职责21六、血透室护理员职责21七、 血透室技师职责21第三章 医院感染管理制度22一、患者透析前传染病相关指标检验制度22二、告知制度23三、血液净化室环境管理制度23四、治疗物品转运制度25五、人员出入管理制度25六、医疗废物管理制度25七、复用患者知情同意制度26八、医院感染暴发报告及处理制度27九、医院感染知识培训制度29十、血透室医疗垃圾管理制度29十一、血透室医疗废弃物处理规范、流程31十二、医务人员职业安全管理制度32十三、一次性物品管理制度33十四、血液透析室工作人员手卫生制度33十五、血透室消毒隔离制度34十六、血透室医院感染管理制度35十七、血透室医院感染监测及报告制度38十八、透析液和透析用水质量检测制度39第一章 工作制度一、血透室工作制度1、 工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。2、 工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。3、 热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。4、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。5、 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。6、 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。7、 工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。8、 科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。9、 当天完成仪器消毒清洗工作。做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。二、医疗制度1、 对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。2、 正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。3、 提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。4、 接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。5、 监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。6、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。7、三、护理制度1、 在护士长领导下做好各项工作。2、 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。3、 正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。4、 透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。5、 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6、 保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。7、 做好消毒隔离及物品的管理。8、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。四、护理缺陷管理制度与自我监控l 由本科室护士长将科室内存在的护理缺陷直接上报护理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上报一次。l 护理部负责统一汇总，进行护理缺陷及过失的评价。每季度一次。l 组织科护士长开会讨论，分析护理缺陷存在的原因，提出相应的整改措施。l 将意见反馈至各科室护士长。（一） 管理制度1、 认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、 科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、 严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分组护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、 严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。5、 对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。6、 剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。7、 抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。8、 抢救器械及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。9、 做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。10、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。（二）监控措施氧气管理1、 用氧过程中严格遵守操作规程。2、 告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3、 定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。4、 中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。对危重患者及小儿防止发生意外措施1、 防坠床 小儿要使用有床档的小儿床：昏迷及患者有专人守护，必要时加床档。2、 防烫伤，需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；经婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。制度落实1、 执行分组护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。2、 严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。五、护理风险管理制度一、护理安全管理制度目 的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。引用文凭：全国医院工作制度与人员岗位职责适用范围：各护理单元正 文：1、 严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2、 科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进，护士长为科室护理安全管理的责任人。3、 严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分组护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。4、 严格执行查对制度，消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全5、 对危重、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、附床，定时翻身，防止褥疮的发生。6、 严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。（1） 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。（2） 病房的贵重药物由专人保管，回销，做到帐物相符。（3） 内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。7、 抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。8、 病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行顺畅。9、 加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。10、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科，定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。11、制定并突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。13、对于所发手的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。二、护理不良事件执行及管理制度1、 护理不良事件分类护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。2、 护理部及各科室具备防洪、处理护理不良事件的，应不断修改完善。3、 发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，就地采取补救措施，尽量避免对病人健康的损害，或将损害降到最低程序。4、 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表，情节严重的差错，投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。5、 发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。6、 护理部制定护理投诉纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案、讨论。7、 护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。8、 执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的整合。如不按规定报告，有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。9、 各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。10、医院成立护理质量委员会和护理技术管理委员会，对上述事件租用汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、服务态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。临床突发事件处理预案2、 病人突然发生意外，或有纠纷发生：1） 立即报告当班医生，迅速处理。2） 当班护士立即报告护士长。3） 护士长了解事情经过后，在条件允许的情况下，到护理部报告全过程。如果条件不允许，可到主任办公室或医生办公室打电话汇报，要沉着镇定的讲清全过程，便于领导决策。4） 不要当着家属和其他病人的面报告事件。5） 当事人（责任护士）在本班内填写“不良事件报告”一式两份，立即将一份交护士长，一份交护理部。3、 现场处理预案1） 护士端正态度，积极化解矛盾。2） 立即采取有效处理措施。3） 遇到困难、矛盾难以处理时，积极向领导，同事求助，如总值班、保卫处、护士长，其他高年资护士，以免处于被动局面。4） 每位护士在处理突发事件过程中，不可以向病人或与其他有关人员提供任何书面材料。临床突发事件报告流程发生临床突发事件立即报告当班医生，共同处理立即报告护士长报告科护士长护士长2小时内当班护士填写“突发事件报告单”护士长提醒科主任汇报医务科：护士长向医生建议做相关检查、会诊、尸体解剖。报告护理部分别交护士长、护理部各一份六、血透室准入制度和技能标准1、 卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。2、 血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。3、 血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。4、 血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。5、 血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。6、 血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。7、七、血透室护理质量检查标准1、 各种规章制度健全，各级人员职责明确。2、 室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。3、 严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日空气消毒1次，每次1小时。地面和室内用具每日消毒液擦拭23次。4、 各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。5、 透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。6、 透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。7、 熟练掌握透析机器性能，有专人负责，定期检修。8、 对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。9、 每月作透析用水细菌培养及内毒素检测；每月作空气培养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。八、血透室健康宣教制度1、 新病人入室时护士热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。2、 新病人对血液透析有恐惧感，主管护士应向病人充分解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。3、 新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。4、 健康宣教后要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。5、 老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事项、导管护理服药指导、内瘘保护等。6、 做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。九、血透患者登记及病历管理制度1、 科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、 保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、 血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。十、水处理间规章制度1、 水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。2、 保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。3、 节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。4、 注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。5、 定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。6、 脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过氧乙酸300ml）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。7、 水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。8、 每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准。十一、血透室库房管理制度1、 血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。2、 库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。3、 注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。4、 库房内不得存放私人物品。5、 库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。6、 各种物资未经批准不得外借，不准私用。7、 库房门要随时上锁，下班前注意检查。十二、血透室析室患者接诊制度1、 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、 建立规范合理的透析接诊流程。3、 实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。4、 初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。5、 对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。6、 常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。7、 详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。8、 建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。9、 严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。十三、血透室医务人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：一、血液透析从业医生、护士和技师需接受36个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。三、每34年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。十四、血透室急救设备管理制度1、 抢救车及抢救仪器定位放置。2、 抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上都有物品的标识。3、 每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。4、 抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。5、 所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。记录在设备科备案。6、 所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。7、 每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。8、 抢救车专人负责管理。十五、血透室设备维护制度血透机的维护保养1、 为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。2、 透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。3、 每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，。4、 每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。5、 每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。十六、水处理设备的维护保养1、 为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。2、 定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。3、 脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过气乙酸300ml）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。4、 水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。5、 每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准。十七、复用室制度1、严格遵守复用操作规程。血液净化室医务人员应掌握职业暴露个人防护知识，遵循标准预防的原则，做好职业暴露防护工作。2、复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。3、保持复用室清洁，每日操作完毕后及时清洗并消毒池内、台面、地面、墙壁，不得有血迹、污物。4、清洗消毒过的透析器要摆放整齐、放置于柜内。消毒柜每日擦拭消毒。5、每日清洗一次复用室。十八、设备设施管理制度1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。4、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。十九、透析设备维护及保养制度1.开机前保证机器进水压。2.透析每病人结束后以厂家要求进行机器消毒。3.血液透析机应处于良好的运行状态，建立运行档案，每半年应进行技术参数校对，合格方可进行血液透析治疗。4.每月进行透析机电导度监测，记录结果。5.每病人治疗结束后，按说明进行消毒并仔细检查压力传感器是否清洁，用含有效氯1000mgL柔软专用毛巾进行机表和带有底轮机座擦拭，禁用化学清洗剂擦拭显示屏。如机器有血液，立即用1000mgL有效氯毛巾擦拭消毒。6.如机器有疑问或故障，及时与厂家或工程师报修，保证系统正常运行。二十、透析液配置室制度1.配液室保持清洁，周围无污染源。2.透析粉放置避光，清洁易取的地方。3.配液桶标明容量刻度，每次使用前用软水清洗，每周用含有效氯500mgL浸泡30分钟以上，用透析用水将容器内外冲洗干净。每月对透析用水做细菌培养一次，并对培养结果做好保存工作。4.根据透析干粉厂家说明，按照配置透析液操作流程配置。5.配液室每班紫外线消毒并做记录。第二章 工作职责一、血透室护士工作职责1. 在护士长领导下担任血液透析护理、技术操作等工作。2. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好三查、七对，严防差错事故。3. 透析前了解病情，认真做好透析前准备、透析操作及透析后整理工作。4. 观察机器运转情况，及时发现和处理各种反应，排除机器故障。5. 透析中密切观察病人病情、造瘘口情况。按时追加肝素。病人出现反应时及时报告医生，并参与抢救和处理工作。6. 正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做各种诊疗工作，负责各种标本的采集工作。7. 认真做好术中记录和各种护理文书书写。8. 术后送危重病人回病房，向病房值班医生或护士交待病情及治疗情况。9. 做好急救药品及器材准备和保管工作。10.负责进修医生、护士及见习生的带教工作。11.了解病人病情、饮食生活等情况。为病人进行相关指导，开展各种形式的健康教育，做好病人的饮食管理和生活指导。12.做好血透中心的消毒隔离及物品请领、管理工作。13.积极参加业务学习、医学科研工作、认真学习新技术。不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为病人接受高品质的透析创造良好条件。二、血透室医师工作职责1. 负责血透室的医疗、教学、科研等工作。2. 每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。3. 认真对每位病人进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为病人化验。4. 认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作。5. 参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊或转科、转院。6. 严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。7. 参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料积累及时总结经验。8. 担任教学工作，指导进修、实习医生的带教工作。9. 负责血透室与医疗有关的对外联络工作。三、主班护士职责1. 负责本区当日病人的透析操作、观察病情、数据记录、保持设备及床单位的清洁整齐。2. 负责病人的床单位的安排。有责任安排检查护理员、复用员的工作。3. 病人上机后负责检查本区透析机的温度、透析液浓度、血流量、脱水量、肝素量等条件的设定。4. 参加危重患者的抢救工作，负责人员的分配、病情的观察、记录，保证抢救工作顺利进行。5. 负责做好本区患者的思想工作并及时的向主任医师反映患者的思想动态，积极组织本区护士提高服务质量，尽力满足患者的需求。6. 负责登记当日患者的透析费用，参与催费工作。7. 担任透析患者整体化护理的指导工作。四、治疗班护士职责1. 承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量T、P、R、BP。回血后清洁透析机，整理床单位。2. 负责准备透析用品（穿刺针、消毒物品等），当日透析肝素剂量的配制，治疗车的清洁整齐，保证物品配备齐全。3. 负责透析治疗、观察病情、生命体征观测、登记透析表格。透析中输血、输液及各种治疗工作。4. 参加抢救工作，负责抢救物品的供应、消毒物品更换及一次性消耗的处理。5. 负责进行物品的大消毒及室内空气消毒。6. 提高服务质量、服务态度，做好透析患者整体化护理，加强心理护理及健康教育。五、外勤护士职责1. 负责一切对外事情联系，协调与相关科室的联络。2. 负责检查护理员对消毒物品的交换、请领、标本的送检等工作。3. 负责护理员的管理，指导其随时保持环境整洁。维持透析室秩序，劝阻家属陪伴。4. 担任透析患者整体化护理的指导工作。六、血透室护理员职责1. 在护士长、护士的领导下进行工作。2. 负责透析室的全部室内环境卫生，保持其清洁整齐。3. 负责感染性和生活性垃圾的处理。4. 负责消毒物品的交换、请领、标本的送检等工作。5. 负责污染衣物及被服的换洗。每日协助当班护士对床单位的更换。七、 血透室技师职责1. 负责血透室所有仪器、设备的管理、维修、调试进行保养、消毒，发现问题及时报告。2. 每班透析中要巡视设备运转状况3-4次，发现故障及时排除，并做好记录。3. 严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完成各项技术操作。4. 负责检测每批透析液的质量。同医师核对透析液质量，杜绝差错事故的发生。5. 协助护士进行各种技术操作并做好技术指导。6. 负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。7. 参加急诊、加班、值班，注意节约、加强防火、防盗措施。8. 负责培训、指导进修生、实习生的工作。 第三章 医院感染管理制度一、患者透析前传染病相关指标检验制度1、对于第一次开始透析的患者或由其它医院转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。2、对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。3、患者透析期间，每半年复查乙肝和丙肝病毒标志、复查梅毒和HIV感染指标。如在本院停止透析时应复查一次。4、保留原始检验单，登记患者检查结果。二、告知制度1、告知我院所有透析患者均使用一次性血路管。2、告知患者以下情况均使用一次性透析器：1）乙肝病毒抗原、丙肝病毒抗体标志物阳性患者；2）艾滋病毒携带者或艾滋病患者；3）梅毒螺旋体感染患者；4）其他可能通过血液传播的传染病患者；5）对消毒液过敏的患者使用的透析器。3、告知患者因抵抗力低，易发生感染，生活中应保护好穿刺部位，同时纠正不良生活习惯，注意控制饮食及手卫生等。4、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。三、血液净化室环境管理制度（一）血液净化室的设置与布局1、血液净化室应布局合理、分区明确、标识清楚，设普通病人透析治疗间（区）、隔离病人透析治疗间（区）、水处理室、复用间、治疗室、候诊室、储存室、污处理室、办公室、更衣室等分开设置。2、每个透析单元面积不少于3.2 m2，床间距应在0.8m以上。3、配备手卫生设备，包括：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、速干手消毒剂、擦水纸巾。每个透析单元配备一瓶快速手消毒液。4、配备足够的工作人员个人防护设备，如工作服、帽子、口罩、手套、鞋套、防水围裙、袖套、防护眼罩或护目镜、洗眼装置等。（二）环境清洁消毒制度1、空气的清洁消毒透析治疗室应保持空气清新，每天开窗通风至少2次，空气消毒每天至少2次，每次60分钟。2、地面的清洁消毒1）普通透析治疗区：每次透析结束后应湿式清扫，加清洁剂或清水拖扫。被血液污染时，应用纸或布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。2）隔离透析治疗区：每次透析结束后应用含有效氯500mg/L消毒液的拖把湿拖。3、物体表面的清洁消毒1）普通病人透析治疗区：每次透析结束后物体表面清水湿式擦拭，被血液污染时，应用纸或布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。2）隔离病人透析治疗区：每次透析结束后用含有效氯500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。4、床单元的管理每次透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应一人一用一更换。5、抹布的清洁消毒抹布可采用一次性，如重复使用应严格分区，标识清楚。用后浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分钟，洗净晾干备用。6、拖把的清洁消毒拖把分区使用，有明显标记，每次使用后浸泡于含有效氯500/L消毒液30分钟，清洗干净，悬挂晾干备用。（三）环境监测每月对透析治疗室、透析准备室的空气、物表、手进行环境生物学监测。空气培养细菌应500cfu/m3。四、治疗物品转运制度1、护士按治疗需要在透析准备间准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为符合清洁或消毒要求。2、治疗车不能在隔离透析治疗区和普通透析治疗区交叉使用。3、不能将隔离透析治疗区患者的物品带入普通透析治疗区。4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。五、人员出入管理制度1、工作人员进入血液净化室应更换工作衣、工作鞋。2、患者进入透析治疗室应换鞋或穿鞋套。3、严格限制陪客，非工作人员不得入内。4、检查、参观人员入室应穿工作服、口罩、鞋套。六、医疗废物管理制度1、血液净化室处置医疗废物的相关工作人员和管理人员应掌握医院废物的相关法律、法规、规章制度、专业知识、紧急处理以及职业安全防护等知识。2、血液净化室应设立专门医疗废物存放处，凡医疗废物均装入加盖的污物桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。3、生活垃圾和医疗废物应严格分开，不能混放。生活垃圾放入黑色垃圾袋内。医疗废物分类收集，一般感染性废物放入专用的黄色塑料袋内，扎紧封闭，并粘贴明显标识；损伤性医疗废物放置在锐器盒或者防渗漏的容器内，并粘贴标识。4、每天产生的医疗废物应日产日清，由保洁员将医疗废物按规定路线运送到医院医疗废物暂存点。5、所有医疗废物产生、运送过程中应做好医疗废物的交接、登记工作，登记内容应当包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量，交接时间、处置方法，最终去向以及交接双方签名等项目，登记资料至少保存3年。6、血液净化室从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员，在处置医疗废物时应做好自我防护。7、禁止科室和个人转让、买卖医疗废物。违反医疗废物管理规定，造成医疗废物扩散、污染环境或由医疗废物处理不当，造成医院内交叉感染或流入社会，造成不良影响或形成不良后果者，追究当事人的法律责任。七、复用患者知情同意制度根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律法规和有关规定，结合本科室情况，制定本制度。1、知情同意指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。2、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，以患者可以理解的方式，把病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告知病人，并及时、耐心解答病人的咨询。3、手术前、创伤性诊断前、做特殊检查、特殊治疗前，应将有关情况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可实施诊治。4、在病情突变及抢救危重病人时，要根据病情变化随时向病人家属通报病情及诊疗计划，使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。5、由医院办公室受理患者或其代理人、死亡患者近亲属或代理人及保险机构复制病历资料的申请。对门(急)诊病历、住院病历中的住院证、体温单、化验单、手术同意书、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等记录患者客观情况的客观病历资料，申请人提供有关证明身份的材料后，按有关规定准予复印或复制。6、血液透析科内患者因病情需要接受血液透析（滤过）治疗，并自愿申请重复使用透析器（滤器）的，医生要详细告知透析器（滤器）重复使用可能发生的不良事件，患者能够完全理解在透析器（滤器）重复使用过程中，虽经医院严格地冲洗、消毒，并对透析器（滤器）进行测压、测容及各项复用质量检验合格，但由于目前医学科学技术水平的限制，尚难完全杜绝透析器（滤器）重复使用后发生透析反应和传播血源性疾病（包括病毒性肝炎等）等事件，并愿意承担由此造成的一切后果。签署透析器（滤器）重复使用知情同意书后，可予以透析器（滤器）复用。八、医院感染暴发报告及处理制度一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。十、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。九、医院感染知识培训制度一、定期组织血液透析室医护人员进行医院感染预防与控制知识的培训，使他们增强对医院感染预防和控制重要性的认识。要求人人掌握、人人参与、人人把关。二、培训的内容包括：1、医院感染基本知识。 2、消毒产品使用浓度、应用范围及注意事项。3、标准预防内涵及具体措施。4、手卫生规范（洗手或速干手消毒剂手消毒）。5、医院感染管理办法及医疗废物管理条例等法规、规范及标准。6、医疗机构消毒技术规范。三、科室每月安排时间，进行业务学习。四、对新上岗的人员，必须参加岗前医院感染知识培训，考试合格才能上岗;五、对保洁人员进行消毒隔离知识和医疗废弃物的管理培训，感染专职人员定期到科室进行督导和检查，并随时进行有关知识的提问。六、定期对患者及家属进行健康宣教，使他们对感染预防的相关知识有些了解，认识到预防感染的重要性，积极配合治疗，同时也增加了对治疗的安全感和信任感。十、血透室医疗垃圾管理制度1、 科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。2、 科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3、 科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。4、 科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。5、 使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管路、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。6、 禁止使用后针头回套或弯曲毁形。7、 禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。8、 加强监督、定期检查。十一、血透室医疗废弃物处理规范、流程感染性废物（如：棉球、棉签、沙布等）损伤性废物（如医用针头、玻璃安瓿）锐 器 盒装入医用垃圾袋专人专车运送医院统一烧毁处理医用废弃物十二、医务人员职业安全管理制度1、 建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。2、 提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。3、 血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。4、 定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。5、 操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。（1） 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。（2） 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。（3） 医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。（4） 在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（5） 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。6、 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。7、 预防锐器伤的措施（1） 使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。（2） 禁止用手弯曲被污染的针头。（3） 禁止双手回套针帽。（4） 禁止用手分离使用过的针具和针管。（5） 禁止重复使用一次性医疗用品。8、 发生职业暴露的处理措施（1） 被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。（2） 发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水