《外科精义》读书笔记(精选多篇).doc

外科精义读书笔记(精选多篇) cap3外科病人的体液失调 概述 肌组织含水量最多75%80%。脂肪组织含水量较少1030%。男性体液量占体重60%，女性50%。 细胞内液：男性占体重40%，女性35%。 细胞外液（+）：na+，（）：cl-、hco3-、蛋白质。 细胞内液（+）：k+、mg2+，（）：hpo4-、蛋白质。 调节渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素。 血容量：肾素醛固酮 酸碱平衡：缓冲系统（hco3/h2co3）、肺的呼吸作用、肾的排泄作用（na+h+交换排h+；hco3+重吸收；产生nh3结合h+分泌；尿液的酸化）。体液代谢的失调 容量失调：等渗性液体失调，一般指引起细胞外液量的变化 浓度失调：指细胞外液的水分量的改变，引起渗透压的改变。 成分失调：细胞外液中除na+之外的成分改变一般对渗透压影响不大。 等渗性缺水 外科病人最易发生，水和钠成比例丧失，一般只有细胞外液量减少，长期持续也可使细胞内液减少。常引起肾素醛固酮系统代偿。 病因：消化液的急性丧失（大量呕吐，肠外瘘）；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内感染，肠梗阻，烧伤）。 临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛，若丧失达5%，可出现休克早期症状，67%时，出现严重的休克症状。 治疗：纠正其细胞外液量iv平衡盐溶液、等渗盐水。同时监测心脏功能。另外补充每日xxml水和nacl4.5g。预防低钾血症（稀释性），在尿量达40ml/h开始补。平衡盐溶液乳酸钠：复方氯化钠=1：2 碳酸氢钠：等渗盐水=1：2 低渗性缺水 多为继发性，失钠大于失水，外液呈低渗性，抗利尿激素分泌减少，重吸收水分较少，造成恶性循环。后期低血容量刺激肾素而增加重吸收。 病因：胃肠道消化液持续性丢失（长期胃肠减压引流）；大创面的慢性渗出；应用排钠利尿剂未补充钠盐；等渗性缺水治疗时补充水分过多。 临床表现：容易引起休克，一般无口渴，有恶心，乏力，神志淡漠、腱反射减弱和昏迷。诊断：尿液检查比重1.010，尿na+、cl-减少。 血钠测定125mmol/l 治疗：iv高渗盐水，先快后慢，分次完成。 补钠量=（135血钠测得值）体重0.6（女0.5） 休克者，先补充血容量晶体液和胶体液。 高渗性缺水 失水大于失钠，造成细胞内、外液量均减少。 病因：摄入水分不足（食管癌、高危病人）；水分丧失过多（高热大汗、大面积烧伤暴露疗法）。 临床表现：轻度24%，口渴。 中度46%，口渴、乏力、尿少、皮肤干燥、烦躁不安。 重度6%，脑细胞缺水，狂躁、幻觉、谵妄、昏迷。 治疗：iv5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液。分两天补，同时监测避免水中毒。 水中毒 病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄入水分过多。 临床表现：脑细胞肿胀引起的颅内高压头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱，昏迷。治疗：停止水分摄入。渗透性利尿剂（甘露醇）。 低钾血症 病因：长期摄入不足；肾脏排出过多（排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭多尿期、醛固醇过多）；病人补液长期无钾盐摄入；肾外丢失过多（呕吐、持续胃肠减压、肠瘘）；向组织内转移（碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素） 临床表现：肌无力（四肢躯干呼吸肌）；腱反射消失或减退；肠麻痹（厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失）；心脏传导阻滞心律失常（t波降低、变平或倒置，随后st段降低，qt间期延长，u波）；低钾性碱中毒，反常性酸性尿。 治疗：原则分次补钾，密切观察。iv时每升输液含钾40mmol（kcl，3g），速度20mmol/h。有尿才补。常用10%kcl 高钾血症 病因：摄入过多（口服或iv，肾衰少尿期）；肾脏排出不足（应用保钾利尿剂，醛固酮缺乏症）；细胞内k外出（溶血，挤压综合征，酸中毒） 临床表现：神智不清，感觉异常，肢体软弱无力，微循环障碍（皮肤苍白、青紫、低血压），心脏骤停（t波高尖，p波下降，qrs增宽） 治疗：钙可对抗k的心肌毒害作用。iv10%葡萄糖酸钙20ml可对抗心律失常。 （1）促进k进入胞内：输注5%nahco3，首先60100ml，在静滴100200ml（可可降k，纠正酸中毒，促进肾小管na-k交换）；输注5%葡萄糖+胰岛素1u/5g糖；（肾功能不全）24hiv10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20u。 （2）阳离子交换树脂：口服，加快肠道k的排泄。 （3）透析疗法 低钙血症 病因：急性重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道瘘，甲状旁腺功能受损。临床表现：神经肌肉兴奋性增强口唇、指尖麻木感、针刺感，手足抽搐，腱反射亢进治疗：纠正原发病。iv10%葡萄糖酸钙1020ml，5%cacl210ml 高钙血症 病因：甲状旁腺功能亢进，骨髓转移癌。 症状：严重时才出现头痛，肌肉酸痛：易发生病理性骨折。 治疗：手术切除增生的甲状旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低钙饮食。 代谢性酸中毒 病因：碱性物质丢失过多（腹泻、肠瘘、应用碳酸酐酶抑制剂）；酸性物质过多（休克时微循环障碍，糖尿病酮体过多，血cl过高）；肾功能不全（肾小管性酸中毒） 临床表现：呼吸深快，疲乏、眩晕、嗜睡，呼出气体有酮臭，面颊潮红，心率增快，易发生心律失常，急性肾功能不全 诊断：代偿期ph正常，碳酸氢根、be、paco2下降。 失代偿ph明显下降 治疗：首先病因治疗。血浆碳酸氢根1618mmol/l时不需补碱，15mmol/l时，补5%碳酸氢钠，首次100250ml，复查血气分析后分次补充。同时预防低k、低钙。 代谢性碱中毒 病因：胃液丧失过多（严重呕吐、长期胃肠减压），碱性物质摄入过多（输入库存血）；低k；利尿剂（低cl性碱中毒） 临床表现：呼吸浅慢，精神错乱、谵妄，ph、碳酸氢根、be升高。可伴低cl、k血症。治疗：积极治疗原发症。输入等渗盐水（补充cl，稀释血液）。补钾。 重症、顽固性经中心静脉导管缓慢滴入（2550ml/h）稀盐酸（0.15mol/l），不可静脉注入，防止外漏引起的组织坏死。 呼吸性酸中毒 病因：co2潴留，高碳酸血症。 麻醉过深、镇静剂过量、中枢系统损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当、肺组织广泛纤维化、copd、肺炎。 临床表现：呼吸系统症状胸闷、呼吸困难、躁动不安，昏迷，脑水肿。 治疗：尽快治疗原发症。改善病人通气功能（气管插管，切开）。 呼吸性碱中毒 病因：co2排出过多，paco2降低。 癔病、疼痛、创伤、s疾病、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助通气过度。临床表现：呼吸急促，眩晕，手足麻木、抽搐，心率加快。 发生于危重病人则预后不良，或即将发生ards。 治疗：纸袋罩口鼻，增加无效呼吸道。药物阻断自主呼吸，应用呼吸机辅助。 cap4输血 作为一种替代治疗，可以补充血容量、改善微循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进机体免疫力、增强凝血功能。 适应症 hb100g/l不需输血；hb30%，全血与crbc各半，并以晶体液胶体液补充血容量。 2.贫血或低蛋白血症输注crbc纠正贫血；血浆或白蛋白纠正低蛋白血症。 3.重症感染浓缩粒细胞。但易引起巨细胞病毒感染。 4.凝血异常新鲜冰冻血浆，血小板。 注意事项 严格核对病人。检查血袋有无异常。密切观察病人反应。检查生命体征。保留血袋2h。并发症 (一)发热反应 临床表现：15min2h。畏寒、寒战、高热。持续30min2h可逐渐缓解。少数严重抽搐、呼吸困难、血压下降、昏迷。 原因：免疫反应（经产妇、多次输血者）；致热源（污染）；细菌污染和溶血。 治疗：轻者减慢速度。重者停止输血，伴寒战肌注异丙嗪、哌替啶。 预防：免疫反应者输注不含白细胞、血小板的成分血。 (二)过敏反应 临床表现：皮肤瘙痒或荨麻疹；血管性水肿、支气管痉挛、消化道症状、过敏性休克。原因：过敏性体质；多次输血者；免疫力低下者。 治疗：仅皮肤症状时，给予抗组胺药（苯海拉明）。严重者，应立刻停药，皮下注射ne和gcs。必要时做气管切开。 预防：有过敏史者提前30min服用抗过敏药和gcs；滤过iga；洗涤红细胞。 （三）溶血反应 临床表现：沿输血静脉出现红肿疼痛，寒战高热，呼吸困难，头痛胸闷，血压下降休克，甚至肾脏急性衰竭。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。 延迟性溶血反应（dhtr），输血后714天，不明原因发热、贫血、黄疸、血尿。多引起sirs。 原因：血型不配；红细胞缺陷；患者自身免疫。 治疗：立即停止输血。核对血型。抗休克（补充晶体胶体液，输注血小板和凝血因子，gcs），保护肾功能（5%碳酸氢钠250ml，容量补充后应用甘露醇），防治dic，血浆交换。预防：严格核查血型。 （四）细菌污染 临床表现：寒战高热，呼吸困难，恶心呕吐，休克，血红蛋白尿，急性肾衰竭，肺水肿。治疗：终止并细菌培养，抗感染抗休克治疗。 （五）循环超负荷 临床表现：急性心衰，肺水肿。 原因：输注过速，原有心脏功能不良。 治疗：停止。吸氧。强心剂。利尿剂。 预防：心功能低下者严格控制速度。严重贫血者输入浓缩红细胞。 （六）输血相关的急性肺损伤trali 临床表现：与ards相似，急性呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症。 原因：供血者血浆中存在白细胞凝集素或hla特异性抗体。 治疗：插管，吸氧。机械通气。 （七）输血相关性移植物抗宿主病ta-gvhd （八）疾病传播 （九）免疫抑制 （十）大量输血影响 1.运动区损害通常表现为不完全性瘫痪，偏瘫或单瘫发及中枢性面瘫。 2.运动前区损害表现为肌张力增高， 3.前额叶损害病人表现为注意力不集中，判断力和理解力不清，反应迟钝， 记忆力障碍以及精神性性格变化等。 4.皮质性感觉障碍中央后回和顶上小叶受损时病人感觉障碍的特点是浅感觉 障碍轻深感觉和复合型感觉障碍明显。 5.视野缺损一侧枕叶纹状区损害可产生对侧同向偏盲，如两侧受损即导致两 侧视力丧失，即皮质盲。 6.下丘脑损伤1尿崩症2体温调节障碍3肥胖性性功能减低4饥饿或拒食5 胃肠道出血6啫睡7呼吸功能障碍 7.小脑半脑受损主要表现为同侧共济运动障碍和肌张力减低， 8.小脑蚓部损害常出现明显和平衡障碍。 9.眼的改变：当双眼球处于中位固定不动时,表示病情严重，预后不良。当双 眼球处于中位不时地有不自主的水平相活动时，表示病情比前者轻。当眼球向一侧斜视时，早期表示同侧额叶损害较重，晚期表示对侧叶损害较重。小脑半球损伤时，可出现双眼球水平性震颤。双眼球处于外展位（分离）或内收位（对眼）时，表示有脑干损伤。 10.上运动神经元瘫痪的特点：大脑皮质运动区或锥体束受损即引起对侧肢体 单瘫或偏瘫，特点为瘫痪肌肉张力高，腱反射亢进，浅反射消失，出现病理反射，在急性严重的病变，由于断联休克作用，瘫痪开始是弛缓的，腱反射降低或消失，休克过后即逐渐转为肌张力增高，腱反射亢进。休克期长短取决于病情。在皮质下白质及内囊处，锥体束病变引起的偏瘫，常常是上肢比下肢重，远端比近端重，上肢伸肌比屈肌重，下肢的屈肌比伸肌重。上运动神经元瘫痪影响的是整个一个肢体活动，而不是像下运动神经元瘫痪侵犯某个肌肉或肌群。 11.锥体外系统病变产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。肌张力变化有 增强，减低和游走性增强及减低。不自主运动有备下舞蹈样运动，手足徐动症等。 12.小脑病变：小脑蚓部损害：为愿始小脑及旧小脑受损害，临床表现为躯干 及两下肢的共济失调，病人站立不稳，行走时两脚分开较宽，摇晃不定，步态蹒跚，状如醉汉，故又称醉汉步或共济失调性步态。上肢共济失调不明显。多见于小脑蚓部的髄母细胞瘤。小脑半球损害，主要是新小脑受损害，引起同侧肢体的小脑功能障碍，病人的头及身体可偏向病侧，病侧肩低些，行走时步态不稳，易向病侧歪斜或倾倒，同侧上下肢的各种共济运动检查显示指鼻试验，辨距不良，轮替运动差，一般上肢及手比下肢及足的共济失调重，对精细动作比粗糙动作影响显著。慢性弥漫性小脑变性者：临床上主要表现为躯干和言语的共济失调，四肢共济失调不明显。这是由于新小脑的代偿作用较强。 13.动脉血气分析：1ph值，正常为7.357.45。2动脉血氧分压pao2是反映肺 泡勇气功能的重要指标之一，受呼吸因素的影响。正常为80100mmhg。3血氧饱和度sao2指血红蛋白被氧饱和的百分比，正常为90以上。4动脉血二氧化碳分压paco2指动脉血中物理溶解的确co2的分压，正常为3545mmhg。5碳酸氢根为反映代谢性酸碱失衡的指标。sb是隔绝空气的标本在37，sa100，paco25.3kpa的标准条件下测得的hco3-，即去除呼吸影响的hco3-量。ab系隔绝空气的血标本在实际条件下测得的hco3-未排除呼吸影响。正常情况下ab=sb，正常值为24（21-27）mmol/l。absb提示呼吸性酸中毒 absb提示呼吸性碱中毒 ab=sb=正常值提示酸碱平衡。 ab=sb正常值提示代谢性酸中毒。 ab=sb正常值提示代谢性碱中毒。 6剩余碱（be）指在标准条件下将一升全血的ph值滴定至7.4时所需的酸或碱的摩尔数。正常为-3-+3。大为代谢性碱中毒，负数为代谢性酸中毒。 呼吸机设置的各种指标：潮气量812ml/kg。氧浓度小于40不会发生中毒，超过60，23天后发生中毒。吸/呼=1/1.52。气道压力1025cmh2o。 14.头颅x光正侧位片：松果体位置位于外耳道后1cm，上5cm。蝶鞍的大小， 最大前后径816mm，平均11.5mm，最大深径413mm，平均8.4mm。 15.头颅ct：小脑435.7h,额叶大脑皮质为363.6h。 16.脑脊液蛋白定性为阴性，定量为100300mg/l。白细胞数为：(08)x10/l。6 幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐代碱 （大量胃酸吐出，代碱伴有低钾、低氯、低钙） 应激性溃疡外伤时消化道出血，考虑应激性溃疡 检查：大便潜血 明确出血部位的检查：胃镜 治疗：首选非手术治疗，无效时手术治疗。急性肾衰竭少尿或无尿期死亡原因：高钾血症水中毒原因：体内内生水增多 多尿期死亡原因：低钾血症和感染 急性肾衰竭高钾、高镁、高磷、低钙心脏按压时摸颈a或股a搏动 abc指：保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、建立人工循环心脏骤停时脑损害的病理改变脑缺氧、脑水肿。 治疗：甘露醇，必要时加速尿。 伤口分类：清洁伤口可能污染伤口污染伤口 患者全身感染后血压下降，考虑败血症。金黄色葡萄球菌万古霉素有效 破伤风：g厌氧芽孢杆菌感染（破伤风杆菌）外毒素毒血症苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛， 肌肉强烈收缩初为咬肌神智始终清楚，可出现尿潴留 禁用于肾功能不全的药物阿米卡星平衡盐溶液等渗盐水1.05碳酸氢钠溶液 肿瘤：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年多为肉瘤，癌常见于 中年以上 形成脑疝的根本条件颅内各腔压力不均衡小脑幕切迹疝：意识障碍发生早，枕骨大孔疝：早期发生呼吸骤停 急救措施：快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术。硬膜外血肿：中间清醒期， 当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。ct表现：为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常 有颅骨骨折合并发生。 硬脑膜下血肿：多见于中老年 不明显的外伤史慢性颅内压增高症状有精神症状 有肢体偏瘫和尿失禁 诊断：ct检查额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。 治疗：钻孔冲洗引流术 蛛网膜下腔出血 表现：头痛呕吐，一过性意识丧失， 动眼神经麻痹表现眼睑下垂，瞳孔散大，光反应消失 ct首选检查，表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。确诊手段：脑血管造影或数字减影脑血管造影 垂体腺瘤治疗首选手术摘除肿瘤 若肿瘤巨大，术后行放疗。甲亢 甲亢分度bmr正常为10%， 轻度甲亢为+20+30%，中度甲亢为+30+60%，+60以上为重度甲亢。 确诊临床表现血t3、t4 手术指标：情绪稳定，睡眠好转，体重增加， 脉率90次min，bmr+20%，甲状腺腺体变硬缩小。 并发症单侧喉返神经损伤声音嘶哑， 双侧损伤失音，喉上神经内支损伤误咽，外支损伤声调降低。 甲状旁腺损伤手足抽搐（低钙性抽搐） 治疗：葡萄糖酸钙 继发甲亢治疗以手术为主（甲状腺大部切除术）甲状旁腺作用：升高血钙，降低血磷 乳房疾病 扪诊顺序：外上外下内下内上中央区，最后查腋窝辅助检查：钼靶x线摄影及干板静电摄影常用于普查 b超是较常用的肿瘤定位检查方法 肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的方法 急性乳腺炎多见于初产妇，产后34周的哺乳期妇女。 病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。 乳腺囊性增生病周期性乳房胀痛，月经过后疼痛缓解， 肿块 病程长、发展慢可伴有乳头溢液 乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块 进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷乳癌化疗指征：浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者 手术乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。胸部疾病 肋骨骨折最易发生在长而固定的第47肋。 高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要 脏器损伤的存在。 治疗原则：止痛、固定、防止并发症。 反常呼吸运动多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。开放性气胸的急救处理：立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭 合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置伤侧锁骨中线第2肋间。血胸引流位置腋中线与腋后线之间第68肋间张力性气胸最充分的诊断依据：胸膜腔穿刺有高压气体 急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。 创伤性窒息表现：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张， 前胸皮肤淤斑。 进行性血胸脉搏逐渐增快，血压持续下降 引流血量连续3个小时，每小时超过200ml hb、rbc反复测定呈持续下降 胸膜腔穿刺抽不出血，但x线示胸内荫影增大经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降慢性脓胸最理想的术式胸膜纤维板剥除术 纵隔偏向患侧见于慢性脓胸 肺癌最常见的类型鳞癌小细胞肺癌预后最差最常见转移途径淋巴转移最常见症状咯痰带血丝 诊断x线检查：多数病例能获得较正确的诊断。 纤维支气管镜检查：既可直接看到病变，又可取病理活检。 对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。 经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。 治疗首选手术 食管癌女性肺癌大多为腺癌食管癌磷状细胞癌 贲门失弛缓症造影：食管呈鸟嘴样改变纵隔肿瘤 前纵隔畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方前上纵隔胸腺瘤 后纵隔神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区胸骨后甲状腺肿x线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管腹外疝 鉴别斜疝与直疝回纳疝块后压住深环，增加腹压是否脱出嵌顿疝与绞窄疝有无血循环障碍绞窄疝有动脉性血循环障碍 嵌顿疝内容物被卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍滑动疝：疝囊壁的一部分由盲肠组成股疝：最易嵌顿，多见于女性成人腹股沟管长度：45厘米穿过股管下口的结构大隐静脉腹外疝治疗：疝修补术 斜疝直疝儿童、青壮年老年可进阴囊不进阴囊椭圆形、梨形，上部呈蒂柄状半球形回纳后压住深环不再突出仍可突出嵌顿机会较多极少 腹部损伤右侧膈肌升高多见肝破裂肝破裂右侧多见 肝破裂后可能胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重血液经胆管进入十二指肠，出现呕血或黑便中央型破裂：易继发肝脓肿被膜下破裂：有可能转为真性破裂胰腺损伤时可能合并胆总管损伤发生率脾破裂最常见肝破裂15胰破裂12腹膜炎 继发性腹膜炎大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。 胃十二指肠溃疡 胃十二指肠溃疡 急性穿孔多在十二指肠球前壁和胃小弯 有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。x线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。 急性大出血多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁 主要症状是大量呕血或黑便。 瘢痕性幽门梗阻：突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物， 可致低钾低氯性碱中毒 振水音 消化道穿孔首选检查是立位腹部x线右膈下游离气体治疗胃溃疡穿孔毕胃大部切除术十二指肠毕胃大部切除术 胃大部切除术后贫血原因：内因子减少（壁细胞减少）早期并发症胃排空延迟 术后呕吐：一般不用手术即可治疗。肠疾病肠梗阻痛、吐、胀、闭 立位腹部x线：可见液气面，确诊。 手术适应证：各种绞窄性肠梗阻 肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻非手术治疗无效者。 鉴别：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻呕吐物隐血试验 机械性肠梗阻、动力性肠梗阻早期有无绞痛、腹胀和肠 鸣音变化 结肠癌早期症状为：排便习惯改变及黏液血便出现 诊断x线气钡灌肠、纤维结肠镜活检 分型肿块型：好发于右侧结肠，肿瘤向肠腔内生长侵润型：好发于左侧结肠，易引起肠腔狭窄和梗阻溃疡型：结肠癌常见类型阑尾炎老年型阑尾炎 老年人对疼痛不敏感，主诉不强烈，体征不典型，所以临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊治。 老年人动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，导致阑尾缺血坏死。 小儿急性阑尾炎 病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐 右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张重要体征 穿孔率较大，并发症和死亡率也较高。直肠肛管疾病肛裂典型表现疼痛、便秘和出血 内痔或混合痔：无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状 血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。 直肠癌表现：排便习惯改变，黏液血便 直肠刺激症状肛门下坠感，里急后重，排便不 尽感 检查：直肠指检 大便潜血检查大规模普查 结肠镜确诊，早期发现直肠癌治疗：根治性手术 经腹会阴联合直肠癌根治术（mile术）：距肛门缘7cm内拉下式直肠癌切除术：710cm之间 经腹腔直肠癌切除术（dixon术/直肠前切除术）：10cm以上肝脏疾病肝癌首发症状肝区疼痛中晚期体征肝肿大 治疗合并门静脉高压肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞细菌性肝脓肿细菌进入肝脏主要途径胆管治疗：切开引流 细菌性肝脓肿突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大阿米巴肝脓肿穿刺抽出棕褐色脓液肝硬化门静脉高压的表现食管、胃底静脉曲张胆道疾病腹胀禁忌行腹腔穿刺 胆总管t形引流管拔管时间：至少为2周胆管炎chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸急性梗阻化脓性胆管炎aosc 典型临表：reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础 上出现休克和精神症状。 治疗原则：急诊手术解除胆道梗阻并减压引流胆囊结石约半数病人无明显症状。 典型表现：阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。治疗：首选胆囊摘除 b超检查为胆道疾病首选方法。 x线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。 急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。胰腺疾病急性胰腺炎 检查首选血淀粉酶测定胰头癌进行性无痛性黄疸 壶腹癌最重要的症状黄疸 泌尿系统疾病尿道球部损伤尿道溢血骑跨伤后尿道流血泌尿系肿瘤血尿特点全程肉眼血尿泌尿系结石血尿特点镜下血尿泌尿系结核血尿特点终末血尿伴尿频膀胱肿瘤 间歇、无痛性肉眼血尿泌尿系统肿瘤，以膀胱肿瘤最常见 肾癌血尿、肿块和疼痛 血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。 根治术范围：肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。肾孟肿瘤间歇性、无痛性肉眼血尿 膀胱镜：可见输尿管口喷出血性尿液尿路造影：肾盂内充盈缺损。 切除范围：肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。膀胱肿瘤间歇性、无痛性、肉眼全程血尿 诊断膀胱镜检查、病理活检治疗开放手术最常见膀胱癌最常见的类型移行细胞癌 前列腺癌诊断经直肠前列腺多点穿刺活检血前列腺特异性抗原测定 睾丸肿瘤表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。骨折 运动系统最基本、最主要的检查方法物理学检查四肢出血，使用止血带最长不能连续超过1小时肱骨外上髁炎伸肌腱牵拉试验（mills征） 治疗首选局部封闭 胫骨结节骨软骨瘤好发于1214岁好动的男孩治疗不宜行局部封闭。 腰椎结核x线腰大肌阴影增宽，锥体边缘破坏，椎间隙变窄颈椎病 神经根型发病率最高，占5060，因颈神经根受压所致上肢有放射痛和感觉障碍 手指可由麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难 颈活动受限，颈肩部压痛 神经牵拉试验，压头试验 脊髓型脊髓被突出的椎间盘压迫所致 运动障碍，共济失调，肢体麻木，自主神经及括约 肌功能障碍，反射障碍 交感神经型交感神经症状头晕，头痛，颈部痛 眼睑下垂，视物模糊，心跳加速或迟缓， 肢体发凉、发麻，手足多汗或少汗，耳鸣，耳聋 椎动脉型血流中断影响脑的血供眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒 混合型肩周炎 临床特点活动时疼痛，功能受限诊断中老年女性多见，常单侧发病 局部疼痛，与动作有关系，肩关节活动受限，患肢不 能梳头、扣腰带， 三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛肩关节外展、外旋、后伸受限最明显没有涉及前臂和手的疼痛与颈椎病鉴别治疗自限性疾病，一年左右理疗、局部封闭、非甾体抗炎药 应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限骨与关节结核手术前应先应用抗痨3周以上骨囊肿好发于长管状骨干骺端 肱骨上段股骨上段胫骨上端桡骨下端x线：干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区， 骨皮质不同程度的膨胀变薄 内有骨性间隔将囊腔分为蜂窝样 骨软骨瘤好发于长管状骨的干骺端股骨下段胫骨上端无意中发现骨性肿块 x线：骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄 或宽阔的基底与骨皮质相连 血钠135150血钾3.55.5 细胞外钠氯碳酸氢根细胞内钾镁2磷酸根离子高渗性脱水细胞内液丢失为主 低渗性脱水血浆和组织间液都减少，组织间液减少为主少尿400ml/24h无尿100ml/24h 正常人血容量4000ml轻度休克失血量小于20中度2040重度大于40丹毒首选药青霉素 心肺复苏首选药肾上腺素（提高心肌收缩力恢复自主呼吸）无菌切口甲愈合优良可能污染切口乙愈合欠佳污染切口丙切口化脓乳癌分期tt1小于2cmt225cmt3大于5cm nn1有同侧淋巴结肿大，可活动n2同侧淋巴结肿大，彼此融合、粘连n3同侧胸骨旁淋巴结转移mm0无远处转移 m1有锁骨上淋巴结或远处转移 胃癌好发部位胃小弯侧胃窦部转移途径淋巴转移 治疗：胃癌根治术早期、进展起的有效治疗方法当有肝、腹膜、肠系膜等广泛转移时不能行根治 性手术 如癌肿已是晚期，已不能根治，但有幽门梗阻， 可作胃空肠吻合术。 消化道溃疡穿孔手术指征 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔、 伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症 消化道溃疡大出血 失血量超过400ml：面色苍白，脉搏快速、有力等循环代偿表现超过800ml：出现明显休克表现龛影溃疡充盈缺损胃癌胃大切术后 三联征（剑突下持续烧灼痛胆汁性呕吐体重减轻）碱性反流性食管炎呕吐大量胆汁，不含食物，呕吐后缓解 不完全性输入段梗阻呕吐物既有食物，又有胆汁输出端梗阻阑尾炎最严重的并发症门静脉炎（黄疸）术后长出现的并发症切口感染 血位于大便表面直肠息肉肛瘘治疗：手术治疗（挂线疗法）血栓性外痔：排便疼痛、肿块、触痛甲亢 原发性甲亢：甲状腺肿大同时，出现功能亢进 继发性甲亢：先出现甲状腺肿大，后有亢进手术治疗甲状腺危象预防措施：术前使基础代谢率降至正常表现：术后高热，脉搏细速，呕吐，精神症状， 多于术后36小时内出现 甲状腺癌甲状腺肿大horner综合征均为冷结节 冷结节见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤甲亢t3t4tsh 腹股沟疝小儿、年老体弱多病者非手术治疗小儿疝囊高位结扎术，不必再加修补术 肠梗阻 绞窄性肠梗阻不均匀腹胀 孤立性肠段扩张，位置固定持续性腹痛，无缓解期肠鸣音或单纯性肠梗阻肠鸣音亢进呕吐可有可无阵发性腹痛高位肠梗阻：空肠上段低位肠梗阻：回肠、结肠肠梗阻x线检查有意义 结肠癌 肿块型向肠腔突出，转移晚，预后好右半结肠溃疡型表面形成溃疡，易感染、出血，转移早左半结肠侵润型向肠壁侵润，易致肠腔狭窄、梗阻乙状结肠与直肠 personalstatement精义: 避免写出四大俗套:1.名人名言;2.强调专业的重要性;3.介绍自己的什么出身,生辰;4.渲染自己的聪明和勤奋 三个重要点:个性化事例胜于雄辩要出去的个人理由 用心去回顾自己的个人历史,发掘自己与众不同的闪光点 写作的目的就是要给对方留下深刻而正面的印象 用准确(不能有错,甚至要求地道)朴实的语言表现自己的独特性从自己的闪光点,去展示自己独特而鲜明的个人形象 在几个闪光点中找出共性或者重中之中,作为写作主题,ps作为一片文章,也是要主题的对待写作模版,借鉴其语言,观点,视角,绝非内容! resume精义:框架式,侧重简洁,全面;个人陈述,侧重个性细节. 简历的语言一定要简洁,准确,层次分明. 形式也很重要,排版个性鲜明,重点要突出,一目了然. 简历和个人陈述之间是互补的,相辅相成的关系,重点是要相互印证. 应包含的内容:个人(姓名,地址,电话,email),背景(从大学写起,至多到中学.要写毕业学校名称,入学/毕业日期,所学专业和所获学位,成绩,gpa),工作和科研经历还可以加入的内容:gt成绩,业余活动,获奖情况等等 最好一页搞定,不要超过两页 referenceletters精义: 禁忌:空谈无事例,吹捧申请者,马虎草率的写作 关键:正确选择推荐人,对你熟悉的,比你有权威和信用的也要简洁不要多于一页personalstatement chemistryismyinitiallymisunderstoodbutrightlychosenmajor.ifirst becameinterestedinchemistryinseniorhighschool.ironically,thereasonwasthaticonsidereditasaneasyandsimplesubject.justbymemorizingsomepiecesoffundamentalprinciplesandreactionequations,icouldeasilygaingoodmarksinexams.itwasso“easy”tomethatichosethis“simple”subjectasmyundergraduatemajor.myundergraduateexperiences,however,provedthatiwaswrong.chemistry,indeed,isareallyplicatedscientificdisciplinewithavastrangeofprofoundknowledge.atfirst,facingsomuchelusivecontentformvariousaspectsofchemistry,ifeltalittleregretfulformyformerdecision.however,themoreilearnandthedeeperidrill，themoreinterestingandfascinatingifindit.especially,afterthreeyearstheorystudyingandnearlytwoyearsresearchinthelab,ibelievethattakingchemistryasmymajorisdefinitelyarightchoice.graduallyfallinginlovewithchemistry,ihavetakenspecialinterestinmaterial,theinterdisciplinaryfieldofchemistry,physicsandengineering.frommyperspective,chemistryisnotwhatitwasoneortwohundredyearsago.modernchemistryemphasizesmoreonmulti-subjectcooperationandapplication.materialchemistryisaresultofthistrend.basingonfundamentalknowledgeofchemistry,materialchemistsdesignandsynthesizespecialfunctionalmaterialstomeetcertainneedsinindustryandpeoplesdailylife.thisisamagicandchallengingfield,towhichiamkeentodevotemyself. duringmytwoyearsresearchinthelab,imainlyassistmytutortocreatematerialsusedforelectrodesof()lithiumbattery.ourgroupdoallthestepsfromdesigningtargetmaterialstochoosingproperpathstosynthesizingthem,andthenwewouldtestandanalysetheproducts.thefinalresultsmayleadtoanewresearchcycle.ihaveanticipatedinallthesteps,andlearntalotfromtheseexperiences.myinnovationspiritandcreativityhavebeenimprovedthroughsolidmasteryoffundamentalknowledge,broadenhorizon,andfrequentcontactwiththosefrontierachievements.lastterm,forexample,itriedtomakeali-al-fe-opound.aordingtoformerliteratures,al2o3andfe2o3appearedphaseseparationathightemperature,whilemyaimpoundcouldnotforminlowtemperaturecircumstanceifsolid-statesynthesized.thiswasaconflict.itriedtousegel-solmethodatfirst,butfailed.afterseveraldaysconsideration,illumedbyseveralnewlypublishedliteratures,idecidedtousehigh-energyballmill.myideawasbuiltonthreefacts.first,duringthefrictionprocess,solidparticleswouldbeesmaller,whilethesurfaceareaincreased.so,aordingtochemicalreactiontheory,theiractivityincreased.second,frictionalsogeneratedheat.relativelyhightemperatureinpartialareashelpedthecrystalgrowth.third,somepapershadreportedalloysynthesizedinthisway.finalproductssupportedmyidea.althoughtheircrystalstructurewasfarfrom perfection,testresultsindicatedabrightfurther.aftertakingpartinfourprojects,notonlymytheoriesknowledgehavebeengreatlyenriched，butalsomyexperimentalskillshavebeenprofoundlyenlarged,suchasmasteringtheuseofx-raydiffractionapparatus,sem,high-temperaturefurnace,andhigh-vacuumdesiators.becauseofmygoodperformanceandhard-working,iamnowinchargeofaprojectthatinvolvesbasicexploitationofmulti-electronenergystorysystem,whichismainlyaboutmagnesiumionandzincionbatteries.ibelieveiwilllearnalotnewfromthisexperienceasaprojectleader. asimentionedinthefirstparagraph,ibeegrowinglyattractedbymaterialchemistry.solvingproblemsdelightsme,andnewmaterialsproducedbemyselfprovidemewithfeelingofaomplishment.while,themoreilearn,themoreproblemse.iwanttofindthetruthofthem.furthereducationis,ofcourse,thebestway.thus,idecidetopursueaphddegree.ibelieveitwouldbenefitmeandleadmetoagoodandself-interestedcareer,tobeeachemist,hefieldofmaterialscience,usaplaysaleadingrole.alargepercentageofpioneerscholarsworkintheusa,andthereisabetterhard-wareenvironment,suchasadvancedapparatusandhigh-qualityreagents.allofthesewouldgreatlyhelpmerealizemycareerandlifegoal.therefore,iamdeterminedtoseekmygraduateeducationintheusa.ihavecarefullyreviewedtheprogramsinyourdistinguisheddepartment.ithinkitsuitsmeverywell.especially,professorpatricksprogramonsolid-statematerial,andprofessoryiyingwusandprofessormalcolmspr