安全管理用表.doc

厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程AQ01 安全生产管理人员花名册 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：岗位职务姓名性别年龄工龄文化程度资格证类别证号发证机关发证日期有效期(月)备 注填表一式三份，承包人留档一份，报总监办、业主备案各一份。项目经理： 填表人： 工科 填报日期： 年 月 日 厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程特种作业人员AQ02花名册 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：工 种姓名性别年龄工龄文化程度操作考核结果资格证名称证号发证机关发证日期有效期(月)备 注填表一式三份，承包人留档一份，报总监办、业主备案各一份。项目经理： 填表人： 填报日期： 年 月 日厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全生产规章制度明细表AQ03 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：规章制度名称管理目标管理范围适用对象制定/实行时间交底情况备 注填表一式二份，承包人留档一份，报总监办备案一份。项目（技术）负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 安全监理工程师： 厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程施工机具设备安全性检查记录表AQ04 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：机具设备名称规格型号能量功率产品合格证使用地点或部位数量投入使用时间安全性检查结果检查人检查时间备 注填表一式三份，承包人留档一份，报总监办、业主备案各一份。现场安全负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全防护用具及设施使用记录AQ05 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：用具或设施名称产品合格证使用对象或地点使用数量防护用具检定人防护设施维护人投入使用日期有效期(月)备 注填表一式三份，承包人留档一份，报总监办、业主备案各一份。现场安全负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程AQ06安全技术交底记录表AQ05承包单位（公章）： 合同号：监理单位： 编 号：工程项目名称施工内容安全技术交底内容交底负责人（签名）交底时间年 月 日接受交底技术管理人（签名）接受交底作业班组人员（签名）注：本表可作为单项工程开工申请附件。厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全生产岗位培训记录表AQ07 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：姓名性别年龄/工龄文化程度岗位职务培训机构培训时间培训内容培训考核结果项目（技术）负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全生产宣传教育记录表AQ08 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：宣传教育时间宣传教育形式宣传教育内容主持人参加人数注：本表记录对全员进行的各种形式的安全生产宣传教育工作（须附文字记录及照片等资料）。厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程AQ09安全生产监督检查记录表 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：检查时间检查人受检人检查事项1.安全管理机构建立及活动情况；2.安全管理责任划定及落实情况；3.安全管理经费划拨及使用情况；4.施工机具设备检定及保养情况；5.安全防护设施使用及维护情况；6.专项施工方案、安全方案的制定和落实情况；7.易燃易爆物品使用及管理情况；8.施工用电及消防设备管理情况；9.劳动保护及治安防范管理情况；10.开展隐患排查治理情况；11.从业人员安全培训教育情况，特种作业人员持证上岗情况；12.特种机械的备案登记、安装、拆卸、检测、使用和维护保养情况；13.地下工程开挖过程中对围岩变化，有毒有害气体的监测监控情况；14.事故应急救援体系建设情况；10.其他未尽事项。检查中发现的问题：整改意见或措施：整改结果反馈：反馈时间检查人受检人注：本表一式三份，受检人一份，业主、监理各一份。重大安全隐患须制定专门的整改方案上报审批。厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程AQ10安全生产现场活动记录表 承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：施工时间及部位安全生产活动内容参加人员记录人注：本表记录施工作业班组在班前班后的安全生产活动，由项目部或班组安全生产负责人填写。厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程施工安全违章作业记录表AQ11承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：施工作业地点违章行为简述违章人员姓名违章处理意见检查人检查时间注：本表记录安全员在日常工作中发现的违章现象及处理意见。厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全生产违章整改记录表AQ12承包单位（公章）： 合同号： 监理单位： 编 号：违章行为或作业地点违章处理措施整改负责人整改结果检查人检查时间注：本表记录安全员在日常工作中发现违章现象后的处理情况。、厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程专项安全施工方案报审表AQ13AQ11 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：致（监理工程师）：现报上 工程的专项安全施工方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：安全施工方案说明和图表。承包人项目（技术）负责人： 年 月 日（公章）专业监理工程师审查意见：同意因 ，修改后再报 签字： 年 月 日业主（代表）审核意见：同意因 ，修改后再报 签字： 年 月 日总监理工程师（代表）审批意见：同意因 ，修改后再报 签字： 年 月 日附注：重大和特殊安全施工方案须经总监理工程师批准，一般的由专业监理工程师审批。承包人呈报三份：审批后总监办、业主各留一份，退承包人一份。厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全事故隐患处理报告单AQ14 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：致（监理工程师）：我部于 年 月 日 时，在 工程发现 安全事故隐患，现报告如下：1.事故隐患发生的工程部位、性质和类型：2.事故隐患原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：3.事故隐患责任分析：4.事故隐患严重程度：5.现场补救措施：6.初步处理意见：承包人项目（技术）负责人： 年 月 日（公章）总监理工程师（代表）收件签字： 年 月 日业主（代表）收件签字： 年 月 日承包人呈报三份：承包人留档一份，报送总监办、业主各一份。安全生产事故必须另按有关法律法规逐级上报处理。厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程桂三高速公路重大危险源清单表AQ15施工合同段（盖章）：监理单位（盖章）：序号重大危险源名称及部位简况施工时段风险等级施 工负责人专 职安全员现场监理工程师123456789101112专职安全员（签字）： 现场施工负责人（签字）： 安全工程师（签字）： 监理工程师（签字、盖章）：厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程重大危险源情况表AQ16承包单位（公章）： 合同号：监理单位： 编 号：重大危险源名称重大危险源具体情况：评价单位评价时间评价人员现场安全负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日AQ17厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全生产月报表（一）施工合同段名称： 当期统计时间： 月 日至 月 日 编号：项目经理签名： 填报人签名： 填报时间： 年 月 日本月计划安全资金投入 （元）按安全经费计划使用月报表现存安全警示标志数附照片一张新进场特种作业人员数量 上月安全生产经费投入（元） 按安全经费实际使用月报表当期安全会议（次）附电子照片当期安全培训教育次数/人数（将每次安全教育人数相加的结果填入）附安全教育登记表及教育现场电子照片一张本期项目上报批复的安全专项方案（份）附安全专项方案名称本月组织的安全专项整治活动（次） 附检查照片 本月新开工的作业点：列出名称和桩号本期项目获审批的安全专项方案（份） 附安全方案审批表复件下发的隐患整改通知单（书）份数附查出的安全隐患照片本月组织进场的设备、设施（台）附表格完成隐患整改（次）附整改后照片本月组织进场的设备、设施的安全检验情况附检验活动照片一张安全罚款总金额（元）附复印件本月新立安全警示牌（张)附电子照片当期新安全交底到员工（人、次)附电子照片是否发生伤亡或直接经济损失在30万元以上的安全事故 分管安全副总监签名： 安全专监签名：注:由施工合同段安全员填写本报表内容，每月25日前发送总监办，由总监办审核。AQ18厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全生产月报表（二）施工合同段名称： 当期统计时间： 月 日至 月 日 编号：劳务队伍名称进场 日期负责人姓名当前主要工作和工作地点进行了哪些安全交底项目经理签名： 填报人签名： 填报时间： 年 月 日 分管安全副总监签名： 安全专监签名：注:由施工合同段安全员填写本报表内容，每月25日前发送总监办，由总监办审核 。AQ19厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全生产经费实际使用月报表 承包单位： 当期统计时间： 2013年8 月29 日至2014年1 月 20 日 编号：序号实际支出项名称规格单价数 量金 额使用地点经手人备注1测 试5974.00元试验室2测 试9000.50元试验室3标 识 牌3830.00元4安全标识牌2283.50元5678910合计（元）：21080.00元项目经理： 填报人： 时间：总监办安全专监（审核）： 分管安全副总监（审核）： （注:由施工合同段安全员填写本报表内容，每月25日前发送总监办，由总监办审核后再上报业主。AQ20厦门至成都国家高速公路广西境桂林至三江（桂黔界）段工程安全生产经费使用计划月报表 承包单位： 当期统计时间： 月 日至 月 日 编号：序号计