CRRT的临床应用课件.pptVIP

持续血液净化（CRRT）,定义,连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。,优点,CRRT的优点在于血液和透析液流速缓慢，对心血管系统的影响小，因此在监护病房对ARF和（或）MODS病人的抢救治疗日益重要连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARF；随着时间,能清除大量的液体和废物持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗,1.血流动力学稳定,连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚定论。,2.溶质清除率高,CRRT时溶质清除率高，尿素清除率30L/d(20ml/min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境。,3.清除炎性介质,CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300000的分子。连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。主要是吸附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。,4.提供充分的营养支持,大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kgd)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。,缺点,.CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,适应症,肾脏病领域适应症：1、ARF伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等；2、ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点；3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹膜透析疗效差。5、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。,适应症,非肾脏病领域适应症：1、全身性炎症反应综合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3、急性重症胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭(A-CHepaticFailure)5、挤压综合征（CrushSyndrome）6、心肺旁路(CardiopulmonaryBypass)7、多器官功能障碍（MODS）8、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。,并发症,临床并发症出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。,技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡,分子/溶质运转机理,扩散/弥散作用对流作用吸附作用,分子/溶质运转机理,扩散/弥散作用：溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域（透析）,原理与机制:小分子物质,超滤作用(对流),超滤作用(对流),溶质随水流移动，“溶质拖移”：在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为“溶质拖移”,原理与机制:中分子物质,吸附作用,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,原理与机制:大分子物质,连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis，CHFD)高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)目前所有的A-V方式基本淘汰，而多采用V-V方式,连续性血浆滤过吸附(continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA)生物人工肾小管-RAD(renaltubuleassistdevice)体外人工肝ELAD(extracorporealliverassistdevice),血液滤过,正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。,清除炎性介质,血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。,原理:CAVH是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压为8.012kPa(60-90mmHg)时，血流量可达50100mlmin，以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质)和水份。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。,1.CAVH,置换液,动脉端,静脉端,血滤器,CAVH连接模式图,滤过液,肝素泵,取样口,标准应用高通量血液滤过器血流量(Qb)：50-100mlmin超滤率(Qf)：8-12mlmin补充置换液CAVH每天可超滤1218L的液体，相当于肾小球滤过率812mlmin。其原理与血液滤过(HF)相似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比HD、HF前进一步，故较接近于肾小球的功能。技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在1218Ld，假设尿素的筛选系数为10，尿素清除量也不会超过18L24h。,原理CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环。,2.CVVH,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（后稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,标准应用高通量血液滤过器中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路借助血泵驱动血液循环Qb：100180mlmin，Qf:1000mlhr补充置换液4500ml/hr,特点：CVVH采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过(PACVVH)。CVVH血流量可达100180ml/min，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。用前稀释法时，CAVH置换液可增加到48108L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行（即单位置换量的有效溶质清除量降低），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，但肝素用量明显减少。,原理CAVHD/CVVHD溶质转运主要依赖于弥散及部分对流。当透析液流量为15mlmin可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5mlmin增加至23mlmin，当透析液流量增加至50mlmin左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加，但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过30ml/min（2000ml/hr）。,3.CAVHD/CVVHD,透析液,动脉(CAVHD)静脉(CVVHD),静脉端,滤出液,血滤器,血泵,透析液,CAVHD/CVVHD连接模式图,CAVHD应用低通量透析器；透析液逆向输入；Qb：50-100mlmin；Qf：13mlmin；透析液流量(Qd)：1020mlmin。,CVVHD应用低通量透析器；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；透析液逆向输入；借助血泵驱动血液循环；Qb:50180ml/min；Qf：1000ml/hr；Qd：4500ml/hr。,CAVHD/CVVHD比CAVH/CVVH有两大优点：能更多地清除小分子物质（弥散），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L以下；每小时置换液量减少。,原理：CAVHDF/CVVHDF也是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，加上透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40,4.CAVHDF/CVVHDF,动脉(CAVHDF)静脉(CVVHDF),静脉端,滤出液,血滤器,泵,CAVHDF/CVVHDF模式图,置换液,透析液,2019/12/14,39,可编辑,标准CAVHDF应用高通量滤器；补充置换液；透析液逆向输入；Qb:50180mlmin；Qf：28mlmin；Qd：10-20ml/min。CVVHDF特点静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；Qb:100180mlmin；Qf:1000mlhr；Qd：2500mlhr;Qr:6.5mmol/L）；重度酸中毒（PH7.1）。乳酸酸中毒：是严重休克的代谢标志，近年来已不断地有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸中毒成功的报道。,治疗前景CRRT是治疗学的一项突破性进展，已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景。CRRT的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用。,对药物的影响CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高。药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。,1、普通肝素2、低分子肝素3、前列腺素4、枸橼酸钠5、体外肝素化6、无肝素法7、其他,五、抗凝剂的应用,1、全身肝素化抗凝法肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，一般患者，总剂量=100u体重(kg)，由体外循环动脉端注入，透析开始注入总剂量的2/3，剩余的1/3在以后4h的透析过程中注入，但在透析结束前30分钟不再追加。常用剂量为首次剂量予20Ukg；维持量为515U(kgh)或500Uh，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。定时监测凝血时间,抗凝剂应用,2、低分子肝素法低分子肝素(LMWHs)是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用(阻断Xa因子)和较弱的致出血作用(阻断IIa因子，由PTT反应)，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。LMWHs首剂静注(抗Xs活性)15-20U/kg，追加7.5-10U/(kgh)。依据抗Xa因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间(PTT)对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs的缺点为半衰期较普通肝素长2倍，价格较贵。,抗凝剂应用,3、局部枸橼酸盐抗凝法大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的37)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117mmolL)，无碱基及无钙透析液。该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达26，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及CVVHDF。,抗凝剂应用,血滤器,动脉端,静脉端,4%枸橼酸钠170ml/min,置换液0.9%盐水,无碱、无钙透析液Na=117,K=4,Mg=0.75,Cl=122.5mmol/L,1000ml/hr,Ca=2mmol/L40ml/hr,枸橼酸钠抗凝CAVHD示意图,抗凝方法优点不足功效监测指标肝素抗凝效果好出血、血小板减少症良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗Xa活性局部肝素化减少出血良好PTT/ACT鱼精蛋白中和枸橼酸出血危险性最小代谢失调特好PTT/ACT需特殊透析液前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图无抗凝无出血危险滤过膜凝血不足定时盐水冲洗,CRRT治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点,六、CRRT治疗时的代谢问题,CRRT治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。1热量的丢失：虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减，从而可导致体温的下降。影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。2糖平衡：在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，每日可丢失葡萄糖40-80克，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解；CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间。,3氨基酸的丢失：由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为145D）,其筛漏系数接近1，在进行后稀释的CVVH治疗时，每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4多肽与短链蛋白质的丢失：目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在20000-40000Da。CRRT对儿茶酚胺、胰岛素影响小，因为这两种激素在体内有很高的更新率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5g。,5电解质紊乱：大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。6微量营养素：水溶性维生素如VitC、VitB1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，CRRT对它们的清除可忽略不计。,置换液使用置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。强调个体化，取决于病人情况和治疗方式，无固定模式！,六、CRRT的血管通路1、临时性血管通路2、动静脉瘘管,临时性血管通路适应症主要用于急诊抢救。急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭尚未形成有功能的动-静脉内瘘；急性中毒；血浆置换术；多脏器功能衰竭行CRRT方法：中心静脉插管是最广泛被使用的