ACEI和ARB在慢性心衰中的应用课件.ppt

ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的应用,中山大学附属第一医院心内科曾群英,目录,ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用机制ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的临床应用,慢性HF现状,欧洲:发病率0.42%，严重HF1年死亡率5%。半数诊断HF后在4年内死亡。US：HF500万，1年新诊断病人50万死亡30万我国：HF占同期住院心血管病20%，死亡高达40%，5年存活率与恶性肿瘤相似,慢性HF治疗用药现状,全科医生用药调查：利尿剂78%ACEI58%-B7%ARB?洋地黄绝大部分,慢性HF治疗现状-1,1.RAAS阻滞治疗ACEIARB醛固酮拮抗剂,慢性HF治疗现状-2,2.肾上腺素能阻滞治疗-B、-B(1)所有无症状左室功能减退，所有稳定CHD者除有禁忌症者外，都应接受-B治疗。(2)无论种族、年龄、性别、-B都被证明有效(3)比索洛尔.美托洛尔控释片.卡维地洛获得循证医学支持证据最多。(4)先用ACEI(靶剂量)后再用-B，还是先用-B，再用ACEI目前有争论。,慢性HF治疗现状-3,3.其它药物内皮素拮抗剂(REACH-I试验)细胞因子拮抗剂(RENAISSAHCE.RECOVER试验)血管酞酶抑致剂(OVERTURE.IMPRESS试验)生长激素(GH).胰岛素样生长因子-I(IGF-I)(周先利、胡友勇文章),慢性HF治疗现状-3,选择药物根据：(1)焦点在于如何阻断神经内分泌激活。(2)可行性方案：个性化治疗荃因表型(如DNA多态性)选择更有效药物调整使用药物传统顺序与组合条件适合者可采用双宝起搏ICD等方式,慢性HF治疗现状-4,4.心脏再同步治疗(CRT)(难治性HF),CHF治疗策略的改变,心衰时神经激素的激活,心脏损害,神经激素激活,AngII，Aldo,NE,ANP，BNP,RAAS,SNS,NP,疾病进展,AngII：血管紧张素IIAldo：醛固酮NE：去甲肾上腺素ANP：心钠素,RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统SNS：交感神经系统NP：利尿钠肽BNP：脑钠素,祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，150.,DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.,内皮功能紊乱和微血管疾病,终末期微血管和心脏疾病,神经激素激活,死亡,冠状动脉疾病,心力衰竭,左室重构,心肌梗死,动脉粥样硬化和左室肥厚,危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗,神经激素在心血管事件链中的作用,WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;DahlfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压MI,心力衰竭,肾功能衰竭,血管紧张素和靶器官损害,RAS激活对心脏重构的机制,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,RASI系统药物作用机制,ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验,ANBP2表明应用ACEI可显著降低高血压病人心衰发生率,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,所有心血管事件或所有原因死亡,心力衰竭,卒中,ACEI组相对危险度,0.89,与利尿剂相比P0.05,11%,0.85,与利尿剂相比,15%,无统计学差异,0.93,RR,NEnglJMed.2003Feb13;348(7):583-92,ACE抑制剂对32项试验的荟萃分析,05101520253035404550,危险度降低（）,心衰死亡率或住院率,总死亡率,心衰死亡率,致命性/非致命性心梗,0.00135%,0.00123%,65岁,NYHAII-IV,EF40%氯沙坦;50mgqd(n=1578)卡托普利;50mgtid(n=1574)随访:直到510例死亡,Val-HeFT:研究回顾,5010例患者18岁;EF40%;NYHAIIIV,利尿剂(85%),地高辛(67%),-阻滞剂(35%)ACE抑制剂(93%),缬沙坦40mgbid调整至160mgbid,随机分组,接受基础治疗,安慰剂,Val-HeFT:所有原因病死率与病残率联合终点,CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,p=0.009,月,无事件概率(%),危险下降13.3%,Val-HeFT:因心力衰竭住院*,0,65,70,75,80,85,90,95,100,p0.00001,月,无事件概率,危险下降27.5%,*Firsthospitalization.CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.,缬沙坦,安慰剂,所有原因病死率和病残率联合终点,未接受ACEI基础治疗亚组,p0.00002,月,无事件生存率,危险下降49%,MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002,缬沙坦n=185,安慰剂n=181,2019/12/14,27,可编辑,50,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,生存率(%),60,70,80,90,随机分组后(月),危险下降41%P=0.017,所有原因死亡率,未接受ACEI基础治疗亚组,MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002,缬沙坦n=185,安慰剂n=181,安慰剂,缬沙坦,0.150.100.050.00,0369121518212427（月）,Logrank检验P0.0001,估计AF发生率,Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-557,ValHeFT亚组研究结果,缬沙坦组AF发生率显著降低37%,37%,ARB减少AF的可能机制,RAAS系统抑制剂可改善心房的电重构和结构重构，抑制AF发生。RAAS系统抑制剂可以通过减少心房胶原沉积，限制和延迟心房的异常冲动，而减少AF的发生和持续。,Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-557,ARB降低AF发生及复发的有益作用主要与ARB改善心房电重构机制有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌ERP的持续缩短，保持正常的不应期频率适应机制，从而避免了心房电重构的发生。心肌电重构的形成与心房肌内钙超负荷有关。研究证明，心房内压力增加，使心房肌AT1受体mRNA上调，大大增强了血管紧张素在局部的作用，而血管紧张素可增加心肌细胞内钙超负荷（抑制钙泵活性），ARB对心房电重构的抑制可能与预防心肌钙超负荷作用有关。,ARB减少AF的可能机制,戚文航，CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY,2004,Vol.32,No.11,P.1042-1043,结论,AF使心衰患者的预后进一步恶化BNP水平和年龄是AF发生的强预测因子缬沙坦可显著降低AF发生率达37%区别于其他ARB的研究,在心衰治疗（ACEI和阻滞剂）基础上加用缬沙坦仍能对预防AF提供进一步的益处,Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-557,2002年8月14日缬沙坦已获得FDA批准用于治疗心衰的适应症,CHARM联合用药组,CHARM心功能良好组,CHARM试验（坎地沙坦治疗心衰对病死率和病残率降低的研究）,3组试验比较坎地沙坦与安慰剂对有症状的心衰患者的作用,CHARM替代治疗组,n=2028LVEF40%不能耐受ACEI,n=2548LVEF40%服用/未用ACEI治疗,全部试验的主要终点:所有原因死亡,每个试验的主要终点:心血管死亡或因慢性心衰住院,HF,heartfailure;LVEF,leftventricularejectionfraction.PfefferMAetal.Lancet.2003;362:759-766.,CHARM试验,危险例数,坎地沙坦,安慰剂,223/702260/574232/643251/633483/1276,对安慰剂有利,0.6,0.8,1.0,1.2,对坎地沙坦有利,274/711264/561275/648263/624538/1272,坎地沙坦,安慰剂,交叉治疗的p值,0.14,0.26,阻滞剂是不,推荐剂量的ACEI是不,所有患者,HR,危险比McMurrayJJVetal.Lancet.2003;362:767-771.,CHARM联合组基础治疗后的主要终点,HR,所有的ARB都相同吗？,所有的ARB研制出来都是相同的吗？,所有ARB的疗效都相同吗？,ElliottM.Antman,etal.Circulation,2003,108:26042607,相对危险(95%CI),安慰剂更好,A药B药C药D药,0.7,1.3,药物治疗更好,1,如何确定药物的类效应？依据？,？,是否已有临床试验证实不同ARB对临床相关终点的疗效不同？,最好的选择通常由证据的完成开始,ACC/AHA2005指南成人慢性心力衰竭的诊断与治疗,使用RAAS阻断药具体选择,(1)非CAY无症状左心功能不全，ACEI证明最有效。(2)MI后左室收缩功能不全，ACEI与ARB效果相似，ACEI加ARB益处更多；再加醛固酮受体拮抗剂，总死亡率下降15%，心血管死亡和住院率下降13%。(3)轻中度HF，ACEI与ARB作用相似，但ACEI多为首选，不能耐受采用ARB，且ACEI加ARB或ACEI加醛固酮受体拮抗剂可能无益，反而增加风险，ARB加醛固酮受体拮抗剂，好处未定。(4)LVEF正常，使用ARB可减少住院率(CHAMR试验),使用RAAS阻断药具体选择,(5)中重度HF：ACEI,加ARB可能获益(CHAMR-ADDED试验)且加-B对进展型HD也有益处；但Val-HeFT发现先ACEI+-B，后加ARB，HF预后恶化。因此，建议ACEI达靶剂量后，逐渐加用ARB;(6)IV级心功能(CHARM-ADDED)加用安体舒通有好处(7)ACEI.ARB.醛固酮受体拮抗剂三药联用，安全性没有报道，应避免三药联用,应用原则,由于ACEI对生存的益处，应该早期应用起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量，在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾体液潴留可削弱ACEI治疗作用，血容量不足可增加不良反应，因此在应用ACEI前和过程中，应该确保患者应用了恰当剂量的利尿剂，没有应用利尿剂的患者不宜应用ACEIACEI与阻滞剂通常合用在治疗心衰中，通常采用中等剂量的ACEI作为背景治疗ACEI的临床效果通常需要较长的时间才能表现出来,绝大多数心衰患者（85%-90%）能够耐受短期和长期的ACEI治疗,推荐ACEI治疗心衰的应用剂量,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,不良反应,1）与血管紧张素抑制有关：低血压，肾功能恶化，钾潴留2）与缓激肽有关：咳嗽，血管性水肿3）皮疹和味觉失调监测:治疗开始后，每1-2周测肾功能和血钾,ACEI与阿司匹林,非甾体抗炎药：导致水钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI效能，加重其毒性在几个多中心试验中，ACEI与阿司匹林同时应用降低ACEI对存活率和心血管死亡的益处（氯吡格雷无此作用）另外两个系统回顾再次评价了合用ACEI和阿司匹林对长期存活没有负作用综合这些回顾性结果，多数医生认为在有应用阿司匹林的指征时，与ACEI合用是合理的,RAAS系统的双重功能,组织ACE90%,循环ACE10,循环RAAS（内分泌）短期效应通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压,组织RAAS（自分泌/旁分泌）长期效应参与组织(心、肾、血管)重构血管（内皮）CNS肾上腺心脏肾脏生殖器官肺,DzauVJ.ArchInternMed.1993:153:937-942,ArdaillouR,MichelJB.NephrolDialTransplant.1999;14:283-286,喹那普利贝那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,高,低,DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利的组织亲和力最高