医源性水电解质平衡紊乱PPT课件.ppt

医源性水电解质平衡紊乱,1,水和电解质平衡,水和电解质广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作用.,2,水和电解质平衡紊乱,水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境的某些变化，某些医源性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质代谢紊乱。,3,水和电解质平衡紊乱,如果得不到及时的纠正，水、电解质代谢紊乱本身又可使全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时常可导致死亡。,4,水和电解质平衡紊乱,临床上常见的水与电解质代谢紊乱：水肿水中毒高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水低钾血症和高钾血症,5,水、钠代谢紊乱,6,一、正常水、钠代谢,水的功能：反应场所良好溶剂调节体温润滑作用结合水,钠的功能:维持渗透压维持酸碱平衡维持静息电位参与动作电位参与新陈代谢,7,（一）水钠平衡、液体的分布与电解质成分,水钠摄入=水钠排出,8,9,1）RAAS激活ALd肾小管重吸收NaCl,2）容量感受器受刺激ADH集合管水通道插入肾小管重吸收水,3）颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器受刺激ADH,4）心房利钠肽（ANP）,（二）体液容量及渗透压的调节,1.循环血量,反之，则反,10,2.血浆渗透压,1）口渴,2）ADH,反之，则反,11,二、水、钠代谢障碍的分类（一）低钠血症血清钠浓度150mmol/L,1.低容量性高钠血症，又称为高渗性脱水。,2.等容量性高钠血症，一般不伴有血容量的明显改变，又称原发性高钠血症，渗透调定点上移。,3.高容量性高钠血症，见于盐摄入过多或盐中毒。,13,（三）正常血钠,1.低容量性血钠正常，又称等渗性脱水。,2.高容量性血钠正常，常为医源性，见于快速输注生理盐水。,14,三、低容量性低钠血症（低渗性脱水）（一）原因与机制1.原因（1）肾外1）经消化道失液2）液体在第三间隙积聚：如大量胸水或腹水形成时。3）经皮肤失液4）只补水或葡萄糖液,15,低容量性低钠血症（低渗性脱水）,（2）肾性1）急性肾衰多尿期；2）肾实质性损害；3）肾上腺皮质功能不全；4）长期使用排钠利尿剂如速尿等。,16,（二）对机体的影响,2.口不渴,1.ADH尿多比重低,3.组织间液脱水征,4.细胞水肿,5.休克,6.晚期严重患者，血容量ADH口渴,7.尿钠：经肾失钠，尿钠20mmol/L肾外失钠，尿钠失水细胞外液量血容量脉搏细数、血压休克症状细胞外液渗透压组织间液量血管收缩（心脑除外）ADH分泌细胞外水眼窝凹陷肾血流移到细胞内皮肤弹性肾小管重醛固酮分泌吸收水细胞水肿脑细胞水肿尿量尿钠早期尿量不头晕、惊厥、昏迷等,18,（三）防治的病理生理基础1.防治原发病，除去病因；2.恢复正常的血钠浓度与血容量：1）血容量减少伴血钠浓度120130mmol/L患者，可口服NaCl或静脉滴注生理盐水。,19,2）在血容量减少伴血钠浓度低120mmol/L患者，或伴有明显症状，需应用3%高渗盐溶液，按每小时提高血钠0.51mmol/L速度计算给予（24小时内血钠不宜提高12mmol/L），使血钠浓度达“安全钠浓度”（通常125mmol/L或稍高）,20,然后慢速输入钠，在于2448小时内使血钠浓度达正常水平。否则，高血浆渗透压可能使脑组织等脱水和损伤。可能导致严重神经系统损害，3）在快速纠正血钠浓度之末和整个维持治疗期间必须进行血清钠浓度的测定以确保恰当的纠正。3、如已发生休克，要及时积极抢救。,21,四、低容量性高钠血症（高渗性脱水）（一）原因与机制1.原因（1）肾外1）经消化道失液2）经皮肤失液3）饮水不足（2）肾性尿崩症、渗透性利尿2.机制,22,（二）对机体的影响,2.口渴,1.ADH尿少比重高,6.尿钠：早期轻症患者尿钠可偏高晚期严重患者，尿钠,3.细胞脱水,4.组织间液脱水征,5.严重晚期休克,23,失水失钠皮肤蒸发水散热血Na+细胞外液渗透压脱水热ADH分泌刺激下丘脑细胞内水口渴中枢移到细胞外肾小管对水口渴感细胞内脱水重吸收脑细胞脱水尿量尿比重脑体积缩小烦躁、谵语、昏迷脑出血,24,（三）防治的病理生理基础1.防治原发病，除去病因；2.恢复正常的血钠浓度与血容量：1）口服或静脉滴入5%10%葡萄糖溶液。,25,2）在待缺水得到一定程度纠正后，应适当补钠，或给予生理盐水与5%10%葡萄糖混合溶液。3）需慢速纠正高钠血症，在最初48小时内，降血清钠速率为2mmol/（L.h），直到血清钠下降到150mmol/L为止。快速降低血浆渗透压会引起水进入脑组织，增大脑容量，进而导致脑水肿、癫痫发作或死亡。,26,五、低容量性血钠正常（等渗性脱水）,【特点】水和钠呈比例丢失，细胞外液呈等渗状态。1、原因：1）严重的腹泻、肠引流等肠液大量丢失。2）大量放胸、腹水，大面积烧伤时血浆丢失等。,27,2、机体变化：初期：细胞外液大量丢失循环血量血压等类似低渗性脱水的表现。晚期：1）机体通过调节，使ADH和醛固酮分泌尿量尿钠。2）通过呼吸、皮肤蒸发水份细胞外液渗透压口渴等类似高渗性脱水的表现。3、防治原则：1）治疗原发病；2）合理补充水和氯化钠。,28,三种类型体液容量减少的比较,29,王女30岁主诉：腹痛、呕吐二天现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、疲乏、头晕、手足麻木。经静脉滴注10%葡萄糖液等治疗,体检：BP110/80mmHg,P86次/分腹压痛，有包块，肠鸣音亢进化验：血清钠128mmol/L，钾3.4mmol/L,您认为患者属什么类型水、电介质代谢紊乱？如何处理？,30,肠梗阻,低渗性脱水,31,五、水肿,是指在组织细胞间隙中液体含量较正常增加。（一）发生机制1.毛细血管内压力增加，如右心室衰竭；2.血浆胶体渗透压降低，如营养不良性浮肿；3.毛细血管通透性增加，如神经性水肿；4.淋巴回流障碍，如乳腺癌术后同侧上肢水肿。（二）常见病因心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及特发性。,32,六、水中毒,在正常人饮入或输入较大量的水后，由于机体的调节，可将水排出，故不易发生急性水中毒.病因：在肾功能不全、术后抗利尿激素分泌增加、心功能不全时，若输入大量5%葡萄糖时则可发生急性水中毒，此时体液呈低渗状态。最危险的是发生急性脑水肿,33,正确的诊断应根据详细的病史、体检及实验室检查，在未明确诊断前可作对症处理，避免滥用药物。静脉补液的液量、所用液体的张力应根据病种、年龄、损失量的不同而异，必要时尚须监测电解质，避免一律用葡萄糖或生理盐水补充。无条件监测血电解质者，亦应避免盲目补液，更不能滥用利尿剂，防止造成不良后果。,34,液体疗法常用溶液,非电解质溶液：5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%NaCl,10%NaCl复方氯化钠溶液（Ringer）碱性溶液：5%NaHCO311.2%NaL10%KCl混合液,35,液体张力(tonicity),等张液：溶液的渗透压接近血浆等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol（注意：血浆中Na:Cl=3:2）,36,常用溶液的浓度换算,10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol,37,液体补给量,术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质。,陈敏章，蒋朱明.临床水与电解质平衡.人民卫生出版社,1999年.杉本侃.EmergencyMedicineIllutrated.TakedaPublihingHouse,1986.李文硕.液体治疗学，中国医药科技出版社，2001年，第一版,38,混合糖电解质液组成,葡萄糖糖果糖木糖醇微量元素：锌电解质:氯化钠氯化钙氯化镁缓冲盐：醋酸钠磷酸氢二钾,39,标准配比,葡萄糖：果糖：木糖醇4：2：1,40,钾代谢紊乱,41,钾的主要生理功能参与新陈代谢维持体液酸碱平衡参入动作电位形成维持细胞静息膜电位维持细胞内外液的渗透压,42,钾平衡,跨细胞膜的钾浓度梯度决定了神经和肌肉细胞的兴奋性，包括心肌细胞。血清钾浓度的轻微变化就能对心脏节律和功能产生明显的影响。所有电解质中，只有钾浓度快速变化可引起危及生命的后果。,43,钾平衡,K,K,K,44,低钾血症,原因：摄入排出钾向细胞内转移,45,一、原因与机制,低钾血症（hypokalemia）,（血清钾浓度7.0mmol/L）并伴有相应的心电图改变：以采取综合性治疗方法为主。1.CaCl2510ml静注25分钟，以拮抗高血钾对心肌细胞膜的毒性效应（降低发生室颤的危险性）；2.50mmol碳酸氢钠静注5分钟以上（对终末期肾病患者可能效果差）；3.50g葡萄糖和10u普通胰岛素静滴1530分钟以上；4.雾化吸入舒喘灵1020mg15分钟以上；5.速尿4080mg/kg，缓慢静注；6.聚苯乙烯磺酸钠灌肠；7.透析。,91,糖尿病人可出现低钾血症，也可出现高钾血症,为什么?,92,低钾血症:1、渗透性利尿2、Ald3、尿中酮体肾排钾,钾细胞内,4、碱性药胰岛素,93,高钾血症:1、细胞分解2、酸中毒肾排钾,胞内钾到细胞外,94,镁代谢紊乱,镁是人体内含量排位第4的电解质，其异常时也最易出现临床症状。镁是很多重要的酶和激素作用所必需的物质之一，钠、钾、钙离子进出细胞的活动必须有镁参加。事实上，如果存在低镁血症，就不可能纠正细胞内的低钾。,95,高镁血症,高镁血症（hypermagnesemia）血清镁浓度3.0mmol/L称为高镁血症，维持镁平衡的调节系统与钙离子基本相同。另外，对血清钾有影响的疾病和因素也会影响镁的平衡。因此，镁平衡与钙和钾平衡有密切的联系。,96,高镁血症,一、原因：最常见原因是肾功能衰竭。医源性因素所致（过多地给予镁剂），应用含有镁的缓泻药或抗酸药（是老年人高镁时的重要原因）。,97,高镁血症,二、对机体的影响神经症状有肌肉无力、瘫痪、共济失调、嗜睡和意识混乱,胃肠道症状包括恶心和呕吐。轻度高镁血症可引起血管扩张,严重高镁血症可致低血压。特别严重的血清镁升高可引起意识迟钝、心动过缓、通气减少及呼吸心跳停止。,98,高镁血症,三、治疗停止摄入镁，应用钙剂拮抗治疗，在血镁浓度下降前需要进行心肺功能支持。给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml静注，通常能够防治致命性的心律失常，如需要可重复使用。透析是治疗高镁血症的方法之一。透析前如果肾功能正常，心血管功能状态良好，静注氯化钠和利尿剂可以加速镁从体内排除。然而，这种利尿剂同时亦可加速钠的排出，如果发生低钠血症则可使高镁血症的症状和体征更加恶化。,99,低镁血症,低镁血症（hypomagnesemia）在临床上，低镁血症较高镁血症更常见，是指血清镁浓度0.75mmol/L。,100,低镁血症,一、原因肾病饥饿乙醇烧伤哺乳低体温败血症高钙血症磷酸盐缺乏