乳腺癌肝转移的介入治疗.doc

乳腺癌肝转移的介入治疗中国临床医学2007年10月第14卷第5期ClinicalMedicalJournalofChina,2007.Vo1.14,No.5649乳腺癌肝转移的介入治疗刘凌晓王小林颜志平李国平施惠斌王建华?论着?摘要目的:评价乳腺癌肝转移介入治疗疗效,探讨其在乳腺癌肝转移综合治疗中的价值.方法:2000-2005年对68例乳腺癌肝转移患者共进行156次介入治疗,其中61例行超液化碘油栓塞.结果:应用世界卫生组织(WH()实体瘤疗效评定标准评估治疗后疗效,68例中完全缓解(CR)0例(O),部分缓解(PR)37例(54.41),稳定(SD)26例(38.24),进展(PD)5例(7.35).总客观有效率为54.41.中位生存期为14个月,中位病灶稳定持续时间为9个月.6个月,1年,2年累积生存率分别为:92.6O,55.9()和17.00.结论:乳腺癌肝转移的介入治疗疗效显着,毒副作用小,可以作为乳腺癌肝转移综合治疗中的主要治疗手段.关键词乳腺癌;肝转移;介入;化疗栓塞;C臂计算机断层成像中图分类号R735.7文献标识码AInterventionalRadiologyTreatmentofLiverMetastasisCausedbyBreastCancerLIULingxiaoWANGXiaolinYANZhipingLIGuopingSHIHuibinWANGJianhuaDepartmetofRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032AbstractObjective:Toanalyzetheefficiencyoftranshepaticarterialchemoembolization(TACE)forbreastcancerpatientswith1ivermetastases(BCLM),evaluateitsvalueamongtheseria1therapyofBCIM.Methods:Thedataofclinica1characteristics,responsetOtreatmentandsurviva1wereretrosDective1vanalyzedin68breastcancerpatientsfrom2000tO2005with1ivermetastasisusing.Results:AccordingtOtheworldhealthorgnization(WHO)criterion,amongthe68patients0patientshadcompleteresponse,37patients(54.41)hadpartialresponse,26patients(38.24)hadstablediseases,5patients(7.35)hadprogressdiseases.Theoverallresponserateofwholegroupwas54.41.ThemediandiseasefreesurvivalandmediantimetOsurviva1ofthisserieswas9months,14months.thecumulative6.12,24monthssurviva1rateswere92.60,55.90,17.00,respectively.Conclusion:Transhepaticarteria1chemoembolizationisasafeandeffectivetherapyfor1ivermetastasisfrombreastcancer.Itshouldbethefirstlinechoiceoftreatmentforbreastcancerpatientswithlivermetastasis.KeyWordsBreastcancer;Livermetastasis;Interventionalradiology;Transhepaticarterialchemoembolization;DynacomputedTomography乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一,每年全世界有超过100万的新发病例和约3.7万的死亡病例,且发病率逐年上升.晚期乳腺癌及乳腺癌术后复发伴肝转移的病例逐渐增多,往往无法行手术治疗,常规放化疗和内分泌治疗对肝内转移疗效有限,近年来开展介入治疗后,提高了疗效,改善了患者生活质量,甚至部分原来难以手术的病例通过介入治疗后降期,获得手术切除的机会.本文通过总结我院乳腺癌介入治疗的经验来评价乳腺癌肝转移介入治疗疗效,探讨其在乳腺癌肝转移综合治疗中的价值.1资料与方法1.1一般资料2000-2005年复旦大学附属中山医院介入病房共收治乳腺癌肝转移患者68例,全部为女性,年龄3377岁,中位年龄52岁,平均年龄52.9岁.68例均经病理证实,其中浸润性导管癌57例,单纯癌6例,浸润性小叶癌2例,硬癌,髓样癌和粘液腺癌各1例.48例手术时发现腋窝淋巴结作者单位:复旦大学附属中山医院放射科,上海市影像医学研究所,上海200032通讯作者:王建华转移,64例术后行全身化疗,43例术后行局部放疗,放化疗结合者4()例,术后内分泌治疗3年以上者31例.术后乳腺癌根治术后到出现肝转移间隔1132个月,中位间隔期29个月.单发转移5例(7.35),多发转移63例(92.65).1.2治疗方法所有病例均采用改良Seldinger法行右侧股动脉穿刺,应用45F的RH导管选人腹腔动脉造影,肝内血供不完全则再行肠系膜上动脉造影,原发肿瘤存在者同时行双侧胸廓内动脉造影,观察肿瘤供血情况,选择包含肿瘤血供的动脉主干,在其腔内留置导管并行灌注.对于肝内转移灶,如果DSA造影提示转移灶为多血供或虽为少血供,但呈现较浓的靶环状染色,则同时行化疗栓塞术;如果DSA造影显示转移灶为少血供而血管形态适合留置药盒系统的部分病例,经左锁骨下动脉途径留置药盒系统(PCS),将导管头置于供养动脉,每隔12个月进行灌注化疗,本组共7例埋置PCS泵.部分病例肝内肿瘤染色不明显者,术中行DynaCT辅助诊断及治疗.对于原发灶,发现有明确供血动脉者(如同侧胸廓内动脉),则将化疗药总量的一半用于区域性化疗灌注,并超选择后以明胶海绵细条栓650中国临床医学2()(j7年1()月第14卷第5期塞供肿瘤支,本组共6例.68例患者共行156次介入治疗.治疗方案采用DTX100150mg/PTX100150mg/EADM4060mg.CPT1()0150mg/DDP6080mg/CBP200400mg.5-FU1.()/FuDR1.0,作为一个疗程总量,68例中61例行超液化碘油栓塞,碘油用量为515m1.术前及术后给予支持,保肝水化治疗.每次间隔12个月.手术前后查血常规,肝肾功能,血清CEA和CA153等指标,观察术后临床指标变化.术后1个月复查上述指标,胸片和CT.部分病例行MRI检查.1.3评价标准用世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效评定标准进行评估,以CT或MRIion.0量数据作为评价依据评估治疗前后客观疗效.完全缓解(CR):所有可见病变完全消失并至少维持4周以上.部份缓解(PR):肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50以上.维持_周以上.稳定(SD):肿瘤病灶两径乘积缩小<25,或增大<25.无新病灶出现.病变进展(PD):肿瘤病灶两径乘积增大>25,或出现新病灶.取得PR或SD的患者在4周后再做影像学检查,若仍符合PR或SD标准,则确认PR或SD.病灶稳定持续时间(TTP):从治疗开始到疾病进展的时间间隔.生存期:从介入治疗开始至死亡或末次随访的时间.不良反应按WHO(1998年)抗癌药物急性与亚急性毒性分度()I_度)标准进行评估.1.4统计学处理运用SPSS13.0统计软件,KaplanMeier法计算中位生存期6个月,1年,2年的累积生存率,客观疗效和毒副反应采用Y!检验,P<0.05为有统计学显着差异.2结果2.1肿瘤近期客观疗效68例患者分别行19次介入治疗,其中行1次介入治疗的22例.24次介入治疗的29例,>5次介入治疗的17例.可评价疗效68例.完全缓解(CR)0例(0),部分缓解(PR)37例(54.41).稳定(SD)26例(38.24),进展(PD)5例(7.35).总客观有效率为54.41.中位生存期为14个月,中位病灶稳定持续时间为9个月.6个月,1年,2年累积生存率分别为:92.60,55.90,17.()().放化疗结合者的中位生存期为15个月,其他患者中位生存期为9个月,有显着差异(P<().05);术后内分泌治疗3年以上者中位生存期为1_个月,其他患者中位生存期为13个月,无显着差异(P>0.05).7例埋置PCS泵者平均生存期21.3个月.2.2肿瘤血供68例患者术中均行血管造影检查,由两位介入及影像诊断专家进行评定.根据其血管造影表现,按下列标准将其分为3种血供类型:多血供(图1):肝动脉增粗,肿瘤血管明显,但以纤细及网状肿瘤血管多见,肿瘤染色明显,多呈环状染色.中心染色浅淡或无染色.少血供:肝动脉口径正常,无肿瘤血管或很稀少.可见血管受推压或牵拉,实质期亦可见浅淡环状肿瘤染色.中等血供:介于上述两者之间.肿瘤多血供者23例,介入治疗后生存1年以上为1_例(1_23),中等血供14例(1426),少血供10例(1()19).对肿瘤血供差异是否影响疗效采用Y检验,结果示无显着差异(P>0.05)图12a患者,女性.52岁,乳腺浸润性导管癌术后9年半发现肝内弥漫性转移,肝脏体积明显增大.DSA显示为肝内弥漫性分布,血供丰富的肿瘤染色.2b同一患者第2次”FACE术中造影显示肝内肿瘤染色较前明显减少.肝脏体积明显缩小.2.3术后不良反应主要为骨髓抑制.胃肠道反应.发热.肝区疼痛和肝肾功能指标一过性升高等(表1).骨髓抑制主要表现为白细胞下降.恶心,呕吐多(为1度);发热及肝区疼痛多在1周内缓解.肝肾功能指标多在23周后恢复正常或术前水平.全组无严重毒副反应发生.表1动脉化疗栓塞治疗68例乳腺癌肝转移的毒性反应例()毒性反应(手术前后比较)毒性反应分度fj工IIf白细胞下降血小板下降血红蛋白下降转氨酶升高尿素氨,(1(H77345466中国临床医学2007年10月第14卷第5期ClinicalMedicalJournalofChina,2007.Vo1.14,No.56513讨论乳腺癌术后发生远处转移往往是治疗失败的主要原因,肝脏是仅次于肺,骨的第3位乳腺癌远处转移好发部位,乳腺癌肝转移是影响乳腺癌预后较重要的因素.与其他部位转移相比较,肝转移对放化疗反应率低,预后较差.文献一报道乳腺癌肝转移的中位生存期为7420个月,1年生存率仅为23.4.乳腺癌是实体瘤中应用全身化疗最有效的肿瘤之一,化疔在乳腺癌综合治疗中占有十分重要的位置.近年来由于研究出一些新的抗肿瘤药物,使得疗效有所提高.如:表阿霉素,紫杉醇类,喜树碱及其衍生物,盐酸吉西他滨等.一些有效的,新的联合化疗方案已应用于远处转移的病例.由于本组病例介入治疗前大多已行多次全身化疗,因此在治疗中用药个体化,排除已耐药的化疗药,或选择两组方案互相补充,交替应用,获得了较好疗效.分析本组病例发现结合内分泌治疗者疗效有所提高.但生存期延长不明显.随着新一代芳香化酶药物的研究进展,结合内分泌治疗可望取得更好疗效.另外,本组病例中结合放化疔者生存期明显高于其他患者,可能与手术野放疗降低远处转移率,肝门部淋巴结放疗缓解梗阻性黄疸等症状有关.本组7例埋置PCS泵者平均生存期21.3个月,提示长期,间断性经化疗药盒肝动脉持续灌注化疗可以增加药物对肿瘤作用时间,提高疗效,与文献2一报道一致,但本组病例较少,有待进一步研究.大多数行化疗的乳腺癌患者最终还是出现复发和产生耐药性,因此越来越多的国内外学者提倡局部靶向性治疗.Eichbaum等一对350例乳腺癌肝转移患者长期随访显示接受局部治疗者的中位生存期远远大于全身化疗者(33个月vsl1个月).经导管肝动脉化疗栓塞具有易于超选择栓塞供肿瘤动脉,局部血药浓度高.全身毒副作用小等特点,从而成为局部治疗中最重要的手段,尤其适用于多发及弥漫型肝转移患者.据文献”报道乳腺癌肝转移动脉化疗栓塞治疗的反应率是52.9-10o,1年生存率为56.90.本组病例总客观有效率为54.41,中位生存期为14个月,6个月,1年,2年累积生存率分别为:92.60o,55.9,17.0.与文献报道相仿,且无一例患者出现不能耐受的严重毒副反应.更进一步提示经导管肝动脉化疗栓塞是乳腺癌肝转移安全,有效的局部靶向性治疗方法.随着乳腺癌早诊早治工作的进展,其根治率越来越高,但乳腺癌术后发生肝转移严重影响预后,早期发现乳腺癌肝转移是治疗的重要环节,在局部治疗过程中,密切随访与监测肝转移灶存活情况可以更好的把握治疗时机.由于乳腺癌肝转移瘤通常由肝动脉和门静脉双重供血,血供可丰富或不丰富,在CT,MRI和DSA检查中往往不易显示全貌,甚至部分遗漏,本组中有3例患者血管造影后行DynaCT,即用C臂的旋转采集技术来获得肝脏血管周围组织的信息,发现CT,MRI病灶强化不明显,腹腔动脉造影He,ll:内仅见小片淡环状肿瘤染色的患者,DynaCT可见肝内多发小片肿瘤染色,部分可见肝动脉分支进入病灶,提示为常规DSA造影中所未能显示的肿瘤播散灶.说明I)SA造影结合DynaCT可以提供更多的诊断和治疗信息,减少漏诊率,帮助临床医师选择最恰当的治疗方案,对其他影像学检查起到很好的补充作用.结合血管造影对比本组患者肿瘤血管丰富与肿瘤血管不丰富者的介入治疗疗效行Y!检验,结果示无显着差异(P>0.05).说明肿瘤血管是否丰富对疗效影响不明显.但由于本组病例样本量相对较小,采用非量化评判标准,这方面今后还可结合DynaC