围绝经期综合症围绝经期PPT课件.ppt

绝经综合征(menopausalsyndrome,MPS)复旦大学附属妇产科医院朱瑾,1,定义：,绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。,2,几个容易混淆的概念,围绝经期（perimenopause）40岁以后，从任何时候开始出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年绝经前期（premenopause）绝经前整个生殖期绝经后期（postmenopause）绝经后的时期，其终点无明确规定绝经过渡期（menopausetransition）即绝经前的一段月经紊乱时期，直到绝经绝经（menopause）40岁以上的妇女停经一年以上，且FSH30IU/L,E230pg/ml,3,分类(Types)1、自然绝经(naturalmenopause)：卵巢内卵泡生理性耗竭所致卵泡对GnRH丧失反应2、人工绝经(inducedmenopause)双卵巢经手术切除或放疗,4,女性一生卵泡消耗过程,出生时有952,000个卵泡，511(SE）岁时剩大约1000个卵泡（绝经阈值数）511(SE）岁是西方人绝经年龄中位数（Gosden,1985）一生中初40年，卵泡数量呈稳定下降37.51.2岁时卵泡数25,000个（临界值）此后至绝经，卵泡耗损率升高2倍以上。,5,生殖内分泌变化(EndocrineFactors)雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低,FSH水平升高绝经过渡早期雌激素水平波动很大（E240400Pg/ml）,FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分泌。卵泡生长发育停止时E2,6,绝经后期：E21020Pg/ml,E13070Pg/ml芳香化酶肾上腺皮质卵巢雄烯二酮雌酮雌二醇脂肪（肝、肾、脑）E1/E21E2下降-绝经的信号,7,2、孕酮(Progesterone)绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全孕酮水平下降绝经后：丧失排卵功能时，无孕酮分泌,8,3、雄激素(Androgen)绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降雄烯二酮1/2,主要来源肾上腺卵巢主要产生睾酮,由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高,9,4、促性腺激素GnH绝经过渡期FSH/LH1FSH波动,LH正常绝经后期FSH/LH15、促性腺激素释放激素GnRH,10,6、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制素FSH抑制素下降较E2早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、FSH水平升高，是绝经的主要信号,11,“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”,KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-258,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257),(pg/ml),(ng/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,雌酮,12,绝经前后激素水平的对比,BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,绝经前,绝经后,13,围绝经期及绝经后期的可能症状,14,临床表现（clinicalcaracteristics)月经紊乱绝经类型1)渐进2)突然3)绝经过渡期功血血管舒缩症状(vasomotorsymptoms)潮热、心悸、眩晕、耳鸣等持续15年或更长手术绝经发生率更高，发生于术后一周内精神神经症状(psychosomaticmanifestations)烦燥、焦虑、抑郁；记忆力减退及注意力不集中泌尿生殖道萎缩症状(UrogenitalAtrophy)性生活困难、阴道及尿路感染、尿失禁,15,骨质疏松症(Osteoporosis)骨痛、驼背、骨折绝经后骨矿含量丢失35/年持续1015年，骨量降低，脆性改变，微结构变化骨质疏松症骨折,16,100%,35,骨密度(%),男性女性,骨量峰值,男性和女性骨丢失的模式,(年龄),绝经的影响,17,绝经后骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,18,常见骨折部位图示,19,绝经后妇女骨质疏松骨折风险,流行病学调查约1/3的50岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松;约1/3的50岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨折。如发生髋部骨折则有约30的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死亡;约30的患者可能致残。Hoetal.Maturitas1999:32;171-8LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5,20,阿尔茨海默病(Alzheimersdisease)绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降有关,21,心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因,KramarowEetal.HealthandAgingChartbook.Health,UnitedStates1999.NationalCenterforHealthStatistics,1999,22,心血管疾病的发生,Menopauseandcoronaryheartdisease:theFraminghamstudy.AnnInternMed1978;89:157(R)61,23,心血管疾病(cardiovasculardisease)绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关雌激素对脂代谢良性作用抑制动脉粥样斑块的形成,24,诊断（diagnosis)病史临床表现辅助检查除外相关症状的器质性疾病心血管疾病抑郁症甲亢,25,诊断（diagnosis)卵巢功能评价试验1、FSH、E2测定绝经过渡期FSH10U/L，提示卵巢储备功能下降闭经FSH40U/LE212U/L,提示卵巢储备功能下降,26,治疗（Management),一般治疗积极乐观心态，良好生活方式睡眠障碍：安定、谷维素潮热、情绪：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂骨松防治运动、日晒、蛋白质、钙剂：辅助或基础用药1000mg/d-1500mg/d65岁1500mg/d维生素D400IU500IU/日,27,性激素治疗（hormonetherapy,HT）1、适应证2、禁忌证3、药物制剂4、用药途径及方案5、用药时间6、副作用与风险,28,性激素治疗适应证(indication):绝经相关症状、泌尿生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症,29,禁忌证(Contraindication)：绝对禁忌证(1)已知或怀疑患有乳腺癌、子宫内膜癌(2)已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤(3)原因不明的生殖道异常出血(4)6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(5)严重肝肾功能障碍(6)脑膜瘤禁用孕激素,30,相对禁忌证(1)子宫肌瘤(2)子宫内膜异位症(3)尚未控制的糖尿病及严重高血压(4)血栓栓塞史或血栓形成倾向(5)胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高PRL血症(6)乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史,31,药物制剂(drug)雌激素微粒化17雌二醇或戊酸雌二醇(estradiolvalerate)1-2mg/d孕马雌酮（结合雌激素)(conjugatedestrogen)0.3-0.625mg/d17雌二醇皮贴1-2次/w尼尔雌醇（nylestriol）1-2mg/2w,32,药物制剂(drug)孕激素天然孕酮微粒化孕酮(micronizedprogesterone)100-300mg/d17羟孕酮衍生物醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate)2-6mg/d19去甲基睾酮衍生物如炔诺酮,33,药物制剂(drug)组织选择性雌激素活性调节剂(SelectiveTissueEstrogenicActivityRegulators)(STEAR)7甲基异炔诺酮替勃龙(tibolone)1.5-2.5mg/d3种代谢产物,3种激素活性,34,用药途径(Route)口服用药简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子,35,用药途径(Route)胃肠道外途径避免肝脏首过效应,对血脂影响较小经皮途径贴膜E2释放量25g50g/日涂胶E2凝胶经阴道给药倍美力软膏E2硅胶环E3软膏普罗雌醚,36,用药方案(scheme)方案单用雌激素雌、孕激素周期序贯法雌、孕激素连续联合法,37,HT方案选择,单用雌激素（无子宫）,E,雌+孕周期续贯（过渡期和绝经早期）,E,P,雌+孕连续联合（绝经后期）,E,P,38,用药时间与剂量,最小有效剂量,短期用药卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用（窗口期）3-5年为宜,每年评估利弊与风险逐步停药,39,副作用与风险(adverseeffectsandrisks)子宫出血:突破性出血多见，B超了解内膜，必要时诊刮与E有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着减少剂量或停药或改用雌三醇与P有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿改变剂型和剂量与T有关：高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛及痤疮、肝功能影响子宫内膜癌：长期单用E风险612倍孕激素保护内膜乳腺癌：WHI