异位妊娠护理查房冯梅PPT课件.ppt

异位妊娠护理查房,冯梅2018年08月,主因停经46天,间断下腹痛12小时,加重1小时,于2018-7-31-9:09入院后测体温:36.5,脉搏:71次/分,呼吸:19次/分,血压:87/40mmg,身高:平车推入,体重:平车推入,郝桂花女26岁,郝桂花病例介绍,现病史,平素月经规律,4-5/34-35天,量中,痛经(+),LMP:2018-06-15,2018-07-21自测尿妊娩阳性,2018-07-23就诊万柏林区中心医院行血HCG:185.71mIU/ml行盆腔彩超示:子宫,慌、恶心、呕吐,肛门坠胀感,无阴道流血,遂就诊我院急诊,考虑异位妊娠,遂入住我科,自发病以来,精神可,睡眠差,食欲不佳,大便正常,体重无明显变化。,内膜增厚,盆腔积液,无腹痛及阴道流血,建议3-5复查，2018-07-3014:00上班时骑自行车摔倒,2018-07-30-21:30出现轻微腹痛,间断性，2018-07-31-7:50腹痛加重,伴头晕、心,郝桂花病例介绍,既往史,住,未到过疫区,无有害及放射物接触史,无烟、酒、药物等嗜好,无冶游史。,一般情况好,否认肝炎等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详,24岁结婚,G0P0,丈夫体健。,婚育史,月经史,16岁初潮,4-5/34-35天,量中,痛经(+),LMP:2018-06-15家族史父母亲体健,家族内无传染病,无家族遗传倾向的疾病。,个人史,生长于湖北广水,2017年6月来太原并长期居,外阴,宫颈,附件,阴道,畅,子宫,前位,大小约:7*6cm,活动可,婚型,光,举痛、摇摆痛阳性,可触及一8*5cm大小肿物,周界不清,压痛(+),有漂浮感,专科检查,子宫前位,形态正常,大小为57.0*38.9*48.5mm,宫腔线居中,内膜厚11.5m,宫腔回声不均匀,子宫肌壁厚度如常,前后壁对称,回声不均匀,未探及明显异常回声。右侧卵巢:大小形态正常,未见异常回声。于子宫体左后上方可见一大小为:73.9*48.mm的不均质包块,边界欠清,CDFI:其内可见散在的血流信号,肝肾间隙可以探及深约37.0mm的液性暗区,脾肾间隙可探及深约29.1m的液性暗区,辅助检查,超声提示:左侧附件区不均质回声包块,宫腔回声不均匀,腹腔大量积液。血细胞分析(2018-07-31本院):白细胞计数4.11*109/L,中性粒细胞数目2.83*109/L,中性粒细胞百分比68.90%,红细胞数目1.32*1012/L,血红蛋白43.00g/L,红细胞压积0.13%,血小板数目90.00*109/L。血HCG(2018-07-23万柏林中心医院：185.71mIU/ml。入院后完善相关检查，开放液路，吸氧，心电监护，配血及术前准备血细胞结果回报血红蛋白43g/L;凝血检查:纤维蛋白原含量0.9g/l,辅助检查,左侧输卵管妊娠(破裂)盆腔炎性疾病后遗症失血性贫血(重度)失血性休克右侧输卵管切除术后,明确诊断,治疗经过,于2018年07月31日10:58输注去白细胞悬浮红细胞2u，12:30输注完毕，12:35测血压3/40mmhg,心率94次/分，于12:50加压输血2u，新鲜血浆400ml，13:30测血压90/50mmhg,心率97次/分，于13:30进入手术室在全麻下行左侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术手术,术后情况,患者系术后第七天,一般情况好,精神可,无咳嗽、咳痰、发热等不适。查体:体温:36.5,心肺未闻及异常,腹软,无压痛及反跳痛,腹部伤口敷料清洁无渗出,伤口拆线,无红肿、硬结及渗出,阴道少量出血，于2018-8-7痊愈出院,异位妊娠95%为输卵管妊娠,典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。血hCG200IU/L、超声未见宫内妊娠囊,诊断基本成立。,相关知识,一概述,异位妊娠是妇产科常见的急腹症,发病率约2%,是孕产妇死亡原因之一。近年来,由于对异位妊娠的更早诊断和处理,使患者的存活率和生育保留能力明显提高。定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠,习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右,其中壶腹部妊娠最多见,约占78%,其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。,二病因,1.输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因。2、输卵管妊娠史或手术史3、输卵管发育不良或功能异常4、辅助生殖技术5、避孕失败6、其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管,三临床表现,典型症状为停经后腹痛与阴道流血。(1)停经:多有68周停经史,但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%30%患者无停经史,把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经,或由于月经过期仅数日而不认为是停经。(2)腹痛:是输卵管妊娠患者的主要症状,占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生,三临床表现,输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛,主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时,可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹扩散,血液刺激膈肌,可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。(3)阴道流血:占60%-80%。胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,色暗红或深褐,三临床表现,量少呈点滴状,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多,类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后方能停止。(4)晕厥与休克:由于腹腔内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。出血量越多越快,症状出现越迅速越严重,但与阴道流血量不成正比。,三临床表现,(5)腹部包块:输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者,由于血液凝固并与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,腹部可扪及。,四诊断,四诊断,五治疗,1）药物治疗药物治疗采用化学药物治疗,主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法:无药物治疗的禁忌证;输卵管妊娠未发生破裂;妊娠囊直径4cm;,包括药物治疗和手术治疗,五治疗,血hCG2000U/L;无明显内出血。主要的禁忌证为:生命体征不稳定;异患位妊娠破裂;妊娠囊直径4cm或3.5cm伴胎心搏动。,五治疗,2）手术治疗分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管,根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗适用于:生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者;诊断不明确者;异位妊娠有进展者(如血hCG3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等);随诊不可靠者;药物治疗禁忌证或无效者。,五治疗,2）手术治疗(1)保守手术:适用于有生育要求的年轻妇女,特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。(2)根治手术:适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。,五治疗,输卵管妊娠手术可经腹或经腹腔镜完成,其中腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。除非生命体征不稳定,需要快速进腹止血并完成手术,其余情况均可经腹腔镜手术。与经腹手术相比,腹腔镜手术的手术时间、住院日更短,术后康复更快,术后输卵管通畅性、宫内妊娠率及再次异位妊娠率也均无明显的差异。,五失血性休克,大量失血引起的休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。,失血性休克病因,当血容量不足超越代偿功能时，就会呈现休克综合病征。表现为心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压下降。组织灌注减少，促使发生无氧代谢，导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。血流再分布使脑和心的血供能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量，最终将会发生多器官功能衰竭。,临床变现,典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花斑），心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变，血压下降等。,传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。,早期诊断,参考价值近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；,血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。级：失血量750ml，占血容量比例15%；级：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；级：失血量2000ml，占血容量比例40%。大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半,监测,护理诊断,治疗包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。,原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。止血治疗治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难以用暂时止血的措施止血时，即应一面补充血容量，一面施行根本的止血措施,治疗包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。,采用何种止血方法，应根据出血来源而定1)四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。2)内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。3)各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。,护理措施,(1)严密监测生命体征。(2)注意病人面色、意识、表情的变化。(3)观察病人肢体温度以及末梢循环状况。(4)观察阴道流血情况,如流血过多时,立即通知医生。,护理措施,(5)24小时后病情稳定,宜取半坐卧位,以减轻伤口张力,利于局部引流。(6)保持导尿管,引流管通畅,注意色、量、性状的改变。防止堵塞尿管(7)保持外阴部清洁卫生，每天会阴擦洗2次，防止感染。(8)留置导尿，抗返流引流袋，一周更换一次,护理措施,(9)注意伤口疼痛的性质、程度(10)加强心理安慰,设法分散病人注意力。(11)