弥散性血管内凝血PPT课件.ppt

弥散性血管内凝血,2019/12/14,1,2019/12/14,2,概念,微血管病性溶血性贫血,2019/12/14,3,的概念,正常,病态,血液,循环,不凝固,止血,凝固,不凝固,凝固,血栓,DIC,血小板、凝固因子的消耗,出血,血管内,血管外,2019/12/14,4,DIC的病因,一、急性感染,1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,二、妊娠并发症,羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。,三、恶性肿瘤,转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。,四、血液病,白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。,五、大量组织损伤,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。,2019/12/14,5,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF因子激活开始）3.旁路途径,1.完整的内皮细胞,2.血流速度较快,3.单核吞噬系统,4.生理性抗凝物质,5.纤溶系统,2019/12/14,6,DIC的本质：,多种原因导致凝血功能异常！,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成再转变为血液凝固性降低-表现为出血,发病机制,（一）组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统启动步骤：组织因子（tissuefactor,TF）释放,并与因子结合。原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达TF（感染）组织因子（TF）：由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白,2019/12/14,7,TF在DIC发病中的主导作用,1,人体多种组织富含TF2,多种血细胞可合成或表达TF，特别是的单核细胞3,病态条件下，人体多种组织、细胞可异常表达TF（肿瘤细胞,红细胞膜磷脂）4,多种外源性物质具有TF样作用5,TF通过双重途径激活凝血过程6,炎性因子的致病作用,2019/12/14,8,TF活性（U/mg）肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘蜕膜2000,2019/12/14,9,为什么产妇容易发生DIC？,不同组织的组织因子活性,常见于：,1.产科意外：约占DIC病例的8.620%,羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等,其中羊水栓塞最为常见；2.外科手术及外伤：约占12.715%,胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤、挤压综合征；3.肿瘤组织大量破坏：约占2028.3%，多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿、广泛转移者诱发DIC4.感染性疾病；,2019/12/14,10,(二)血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统,启动步骤：因子活化原因：异物入血，激活，VEC损伤，胶原暴露，激活机制：1）固相激活：因子与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）2）液相激活：液相激活又称酶性激活，和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片f，称液相激活,2019/12/14,11,(三)血小板被激活，血细胞大量破坏,1.血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板的生理特性：粘附，聚集，释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤机制：血小板激活粘附，聚集，释放,2019/12/14,12,2019/12/14,13,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血,2.红细胞大量破坏：RBC破坏释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂局限、等促发凝血反应,2019/12/14,14,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。,3.白细胞破坏目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF,2019/12/14,15,(四)促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等（Ca2+）a，aa2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，aaa,+,+,2019/12/14,16,DIC发病中的两个关键物-凝血酶和纤溶酶,2019/12/14,17,凝血酶原,凝血酶,因子激活,灭活抗凝血酶,纤维蛋白原,血小板聚集,纤维蛋白原,因子激活,因子活性增加,因子激活,不稳定纤维蛋白,稳定纤维蛋白（绞链）,凝血酶,纤溶酶,降解纤维蛋白（原）激活降解多种凝血因子血栓形成及出血FDP形成-血小板功能抑制，血管通透性增加，休克,2019/12/14,18,2019/12/14,19,纤溶系统在DIC中作用,2019/12/14,20,典型DIC的3个时期,高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期,凝血纤溶系统,激活，凝血酶微血栓形成,凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,实验室检查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间血小板粘附性,血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长,血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长,急性DIC高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。,2019/12/14,21,DIC的临床表现-出血、休克、器官功能障碍、贫血,2019/12/14,22,一.出血发生率高达84%-88%；机制：1.凝血物质的消耗2.纤溶系统激活,3.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。AB肽DFb(g)nYX片段ED作用：抗凝X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集,2019/12/14,23,FDP,ClinicalManifestationsofDIC,2019/12/14,24,2019/12/14,25,DIC,2019/12/14,26,出血,DIC出血（腹主动脉瘤）,2019/12/14,27,DIC出血的临床特点：,1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；,3.常规的止血药无效。,DIC出血的发生机制,2019/12/14,28,二、休克,DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！,2019/12/14,29,三、器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍肾-肾功能障碍心-心泵功能障碍肾上腺皮质-华-佛综合症垂体-席汉综合症,2019/12/14,30,2019/12/14,31,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,2019/12/14,32,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,2019/12/14,33,過凝固,循环障碍,微小血栓,纤溶亢进,血小板凝固因子的消耗,出血,癌,白血病,重症感染症,产科疾病,重症烧伤,其他,肾不全黄疸心缺血脑缺血,DIC的病理生理,DIC病态的分类,2019/12/14,34,出自冈嶋研二：弥散性血管内凝固症候群（DIC）与多脏器不全,临床DIC的病型分类,2019/12/14,35,血栓止血志2006年Vol.17,2019/12/14,36,诊断标准及关于临床分期分型,2019/12/14,37,1、2001年，ISTH提出了显性DIC评分系统，在北美和欧洲应用广泛；2、特点：应用简单方便，对DIC诊断的特异度较好；3、存在问题:它没有将临床表现纳入其中，仍失之全面，不符合DIC临床诊断的实际；没有充分的考虑到恶性血液病等特殊类型DIC的特点；它对DIC诊断的灵敏度较差，不利于DIC的早期诊断。,ISTH积分标准（2001）,2019/12/14,38,JAAM积分标准（2006）,1、JAAM评分主要用于感染性DIC的诊断，它对DIC诊断的敏感性高；2、存在问题：对其他类型DIC，特别是恶性血液病相关性DIC的适用性不强；对DIC诊断的特异性一般；需要进行SIRS评分，内容较复杂。,2019/12/14,39,JMHW积分标准（1983）,1、1983年，JMHW建立了第一个DIC诊断评分系统，目前尚在日本使用；2、由于当时人们对DIC的认识有限，还没有DIC确切的定义提出，因此，JMHW标准是日本DIC专家基于回顾性数据统计分析得出的诊断标准，缺乏循证医学的证实。,2019/12/14,40,2012年全国专家共识,2019/12/14,41,2019/12/14,42,2019/12/14,43,肝病合并DIC的实验室诊断标准,1,血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物升高（-TG,PF4，TXB2，GMP-140）2,纤维蛋白原1.0g/L3,血浆因子:C活性504,凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5,3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D-二聚体水平升高,2019/12/14,44,白血病并发DIC实验室诊断标准,1,血小板50109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高2,血浆纤维蛋白原含量1.8g/L3,血浆因子:C活性504,凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5,3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D二聚体水平升高,2019/12/14,45,基层医院DIC实验室诊断参考标准,同时有下列三项以上异常：1,血小板100109/L或呈进行性下降2,血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降3,3P试验阳性或血浆FDP20mg/L4,凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化5,外周血破碎红细胞比例10%6,血沉低于10mm/h,2019/12/14,46,2019/12/14,47,按病理过程分型1、血栓形成为主型2、纤溶过程为主型两者特征见表1,病理分型：,2019/12/14,48,血栓形成为主型与纤溶过程为主型DIC主要特点,按临床经过分型：,1,急性型2,慢性型,2019/12/14,49,2019/12/14,50,急性型与慢性型DIC的不同特点,临床分期：,1,临床前期（前DIC）2,早期（高凝期）3,中期（低凝期）4,晚期（纤溶亢进期）,2019/12/14,51,2019/12/14,52,临床前期（前DIC）DIC临床前期亦称前DIC(PreDIC)是指在DIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血,纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型DIC临床症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态,2019/12/14,53,代表性的凝血纤溶系统分子标志物,F+Ca,纤维蛋白原,交联纤维蛋白（血栓）,D二聚体（继发性纤溶）,FDP（原发性纤溶）,纤维蛋白单体（FM）,（抗纤溶酶作用）,纤溶酶原,纤溶酶,t-PA,纤维蛋白多聚体（不溶性）,2019/12/14,54,DIC治疗,2019/12/14,55,（一）治疗原则,祛除原发病，DIC治疗成功的基础,（二）肝素抗凝问题,1、适应症与禁忌症2、低分子量肝素(LMWH)LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在30006000之间由于其具有某些药理学优势。近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势,2019/12/14,56,2019/12/14,57,肝素,抗凝血酶,凝血酶,肝素作用机制,肝素适应症,不合血型输血感染（内毒素）羊水栓塞中暑肿瘤扩散死胎滞留急性白血病爆发性紫癜败血症重症肝病,2019/12/14,58,肝素减量或停用指征,病因已控制或解除临床症状改善或消失PT正常，Fg1.5g/L,plt回升或不再，APTT基本正常，在：一80%或肝素过量APTT2.5倍,2019/12/14,59,124例DIC患者，A组61例为LMWHFR-860组，B组63例为普通肝素组组剂量每天75抗因子Xa单位/公斤/D/d，B组150u/公斤/d均作静脉滴注，连用5天AB临床出血症状33.3%18.5%脏器出血改善率20%8.2%实验室指标改善率32.5%25.7%治疗安全性93.4%79.7%出血并发症4.9%10.9%病死率0%,7.8%经统计学处理，均存在显著性差异,2019/12/14,60,LMWH防治DIC（6）,（1）药理学特点与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点：抗因子作用更强，其抗因子与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1一般认为抗因子活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见用量较小，对在AT的依赖性较低，且不诱发在AT水平下降，此点在DIC治疗中