早产儿营养PPT课件.ppt

早产儿营养支持,南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心李勇,1,早产儿营养支持的意义：1.早产儿能否存活，与营养状况直接相关。2.早期的营养支持与远期预后相关。,2,关于远期预后的相关证据：1.Barker假说提出早产儿EUGR，即早产儿出生后的生长速度低于宫内妊娠晚期的生长速度，可能导致患儿病死率增高、神经和感知觉器官损伤、认知发育延迟、学校表现不良。,2.Stephens等观察了124例ELBW的早期营养摄入对体格生长与神经运动发育的影响。第1周每提高能量摄入10kcal/(kgd)会增加智力发育指数4.6分，每增加蛋白质摄入1g/(kgd)会增加智力发育指数8.2分，而且较高的蛋白质摄入会减少生长落后的发生。3.英国营养学专家Lucas提出“营养程序化”概念：即在组织器官发育的关键期或敏感期或窗口期的营养状况将对组织器官的功能产生长期乃至终生的影响。一项研究分析了同卵双胎的(出生后在相同环境下成长的)新生儿出生体质量与远期智能发育的关系，显示出生体质量较轻的新生儿远期智能发育水平低下，提示胎儿时期是营养影响大脑发育的关键窗口期.,3,营养指南的沿革：1987年欧洲儿科胃肠病学与营养学会(ESPGAN)发布了第1个早产儿肠内营养指南；2002年美国营养科学协会(ASNS)生命科学研究办公室(LSRO)于发布，并于2005年出版了“早产儿营养手册-科学依据与实践指南”；2009年中华医学会儿科学分会新生儿学组与儿童保健学组共同制定了“早产-低出生体质量儿喂养建议”；2010年欧洲儿科胃肠肝病学与营养学会(ESPGHAN)于根据大量的临床研究结果，提出了新的早产儿肠内营养指南。2013年中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组,中国新生儿营养支持临床应用指南,4,一.早产儿的营养需求,5,1液体早产儿的不显性失水是导致早产儿脱水和高钠血症的主要原因。早产儿的肾脏发育不成熟，出生23d开始渗透性利尿与尿钠排泄增加，是导致早产儿体质量下降与电解质紊乱的重要原因。美国儿科学会(AAP)推荐：ELBW早产儿出生1周内维持环境湿度80%以上,6,美国儿科学会推荐：第1天液体100120mL/(kgd)，第2天液体120140mL/(kgd)，第3天液体140180mL/(kgd)。,7,ESPGHAN建议：早产儿液体摄入下限为135mL/(kgd)，上限为200mL/(kgd)；通常情况下，150180mL/(kgd)的强化母乳或标准配方乳可满足早产儿对各种营养素的需求。,8,中华医学会推荐标准（ml/kg/day),9,2热卡新生儿维持基础代谢所需热卡约为40kcal/(kgd)，新生儿生长(体质量每增长1g)所需热卡约为5kcal/kg；按宫内平均生长速度16g/(kgd)计算，早产儿稳定生长所需热卡约为120kcal/(kgd)。,10,中华医学会：早产儿需提高能量供应量约110135kcal/(kgd），部分超低出生体重儿可达150kcal/(kgd)才能达到理想体重增长速度.,11,3蛋白质体质量1000g的早产儿，蛋白质摄入量为4.04.5g/(kgd)；体质量10001800g的早产儿，蛋白质摄入量为3.54.0g/(kgd)。因此，早产儿的蛋白质推荐摄入量3.54.5g/(kgd)或3.24.1g/100kcal。,12,4脂肪宫内脂肪储备为3.0g/(kgd)，脂肪的最低供应量为3.84.8g/(kgd)才能满足上述需要。ESPGHAN专家建议：脂肪的最低摄入量为4.8g/(kgd)。脂肪摄入量上限为6.0g/100kcal(占能量的54%)，这个值与母乳中所检测到的脂肪含量接近.,13,5碳水化合物碳水化合物是能量的主要来源。葡萄糖是主要的循环碳水化合物，是大脑的唯一供能物质，是合成脂肪酸和一些非必需氨基酸的主要碳来源。总能量减去蛋白质和脂肪的最低需要量，即为葡萄糖需要量。,14,6.益生元与益生菌新生儿肠道正常菌群的建立，可以减少胃肠道并发症的发生，增强免疫功能，减少院内感染，改善远期预后。母乳中的低聚糖和乳铁蛋白；皮肤，乳汁内的细菌影响新生儿肠道菌群。尽管现有的研究显示益生元和益生菌对早产儿肠道有健康的积极作用，但仍无足够的证据推荐早产儿常规使用益生元和益生菌。,15,7.钙磷与维生素ESPGHAN推荐钙的摄入量为120140mg/(kgd)；磷的摄入量为6090mg/(kgd)。早产儿低矿物质摄入不足易发代谢病。母乳喂养应加强钙磷等营养素。,16,维生素A,D：2010年欧洲儿科胃肠病肝病和营养学协会(ESPGHAN)推荐早产儿维生素A摄入量13323330U/(kgd)，出院后可按下限补充。早产、低出生体重儿生后即应补充维生素D8001000U/d，3月龄后改为400U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。,17,维生素A对呼吸道上皮细胞的分化及其修复具有重要作用，并可以调节机体的免疫功能，从而减少呼吸道感染。影响肺表面活性物质（PS）合成；影响肺的肺泡化，增加肺泡数量，保持肺泡形态；促进肺的血管化。早产儿血浆中视黄醇浓度明显低于足月儿，而在患BPD早产儿中血浆视黄醇浓度又低于未发生BPD早产儿。给出生后的小鼠补充RA（视黄酸），其肺泡数量比对照组增加50%，并且对保持肺泡形态有一定作用。,18,母乳中仅含有VitD25-50IU/L，不足以维持早产儿正常25-(OH)D3水平。VLBW虽能合成1,25-(OH)2D，但前几周合成量极少。母体VitD缺乏可引起先天性佝偻病。VitD摄入或吸收不足引起营养性佝偻病,但这并非早产儿骨质减少的主要原因。,19,8铁缺铁性贫血和婴儿神经发育落后有关；过量补铁会增加感染的风险，并增加早产儿视网膜病变的风险。为避免铁摄入过多引起的不良反应，铁的摄入量为23mg/(kgd)或1.82.7mg/100kcal。预防性口服补铁应在出生26周开始(ELBW在出生24周开始）。,20,二.肠内营养(EN)支持通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。肠内营养，首先母乳喂养。,21,1.母乳喂养可能存在的问题尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。但有下述情况者则应酌情考虑：母亲为人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类嗜T细胞病毒(HTLV)感染者；母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束714d后可继续母乳喂养；母亲为乙肝病毒(HBV)感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养；母亲为CMV感染或携带者，其婴可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养。,22,单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养；母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24h后母乳喂养，母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质后,乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养；母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养；半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌证，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖一1磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。,23,2人工喂养21经口喂养适用于：胎龄3234周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿。,24,22管饲喂养221适应证胎龄3234周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；作为经口喂养不足的补充。,25,222管饲途径口鼻胃管喂养：是管饲营养的首选方法。喂养内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。胃造瘘术经皮穿刺胃造瘘术(PEG)：适用于长期管饲、食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓。经幽门幽门后喂养：包括鼻十二指肠、鼻空肠、胃空肠和空肠造瘘经皮空肠造瘘。适用于上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险、严重胃食管反流。,26,223管饲方式推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。需注意推注速度。间歇输注法：每次输注时间应持续30min2h(建议应用输液泵)，根据患儿肠道耐受情况间隔14h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。持续输注法：连续2024h用输液泵输注喂养法，输液泵中的配方奶应每3h内进行更换。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。,27,三.肠外营养(PN)支持当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,28,1适应证先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾病：坏死性小肠结肠炎等；早产儿。,29,2途径肠外营养支持途径的选择主要取决于患儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑患儿的个体状况(血管条件、凝血功能等)。,30,21周围静脉适用于短期(20小时。,35,四.早产儿营养支持策略,36,1.早产儿出生后不同年龄阶段的营养支持策略,37,第1阶段为转变期，指出生第1周，目标是维持早产儿生命体征的稳定及营养和代谢的平衡。第2阶段为稳定生长期，指出生第2周临床状况稳定至出院，目标是追赶胎儿宫内的生长速率，目标体质量增长速度18g/(kgd)。第3阶段为出院后时期，指出院至1岁，目标是维持早产儿理想的生长速率，宜采取适度的全肠内营养支持策略，目标体质量增长速度与生长曲线平行。,38,第1阶段为转变期，指出生第1周，目标是维持早产儿生命体征的稳定及营养和代谢的平衡。第2阶段为稳定生长期，指出生第2周临床状况稳定至出院，目标是追赶胎儿宫内的生长速率，目标体质量增长速度18g/(kgd)。第3阶段为出院后时期，指出院至1岁，目标是维持早产儿理想的生长速率，宜采取适度的全肠内营养支持策略，目标体质量增长速度与生长曲线平行。,39,第1阶段：转变期指出生第1周，目标是维持早产儿生命体征的稳定及营养和代谢的平衡，宜采取基础的营养支持策略：静脉营养为主。尽早开始经肠道喂养。,40,出生第1天早产儿宜给予50100g/L葡萄糖，速度48mg/(kgmin)，每天增加12mg/(kgmin)，最大速度12mg/(kgmin)，目标是维持血糖水平正常平稳；出生第1天早产儿可给予小儿氨基酸12g/(kgd)，逐步增加至3.03.5g/(kgd)；出生2448h开始给予20%中长链脂肪乳剂0.51.0g/(kgd)，每天增加0.51.0g/(kgd)，1周内逐步增加至3.0g/(kgd)。,41,微量肠道营养(MEN)适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养。应生后尽早开始，(尽可能72小时以内）以输液泵持续或间歇输注