昏迷的诊断与鉴别诊断PPT课件.ppt

昏迷的诊断与鉴别诊断,2019/12/14,1,内容提要,昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的常见病因昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则,2019/12/14,2,内容提要,昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的常见病因昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则,2019/12/14,3,昏迷的定义与意识障碍的分级,昏迷是各种病因导致脑功能严重受损而引起的意识障碍，是一种临床症状。昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态，是最严重的意识障碍，意识完全丧失，对外界刺激无反应，随意运动消失。按照意识障碍严重程度分为：嗜睡、昏睡、昏迷。昏迷是最严重的意识障碍,2019/12/14,4,昏迷的定义与意识障碍的分级,广义的昏迷包括4种不同程度的意识障碍，即嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏迷和深昏迷。（1）嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。（2）昏睡：用较强的刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发肢体活动，基本不能执行指令。（3）浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避动作，可有较少的无意识活动，不能执行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔对光反射等存在或减弱，生命体征较平稳。,2019/12/14,5,昏迷的定义与意识障碍的分级,（4）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激偶尔可以作出防御反射，各种生理反射均减弱，大小便失禁或潴留。（5）深昏迷：对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，自发性运动完全丧失，各种反射均消失，生命体征也发生障碍。（6）过度昏迷：也称“脑死亡”或“不可逆昏迷”，为昏迷进一步发展所致。病人自主呼吸消失，脑电图成电静息，脑干诱发电位消失，脑血管造影不显示脑血流，ECT检测脑血流小于10ml/100g脑组织，病程超过12小时。,2019/12/14,6,昏迷的定义与意识障碍的分级,使用昏迷量表评估意识状态比较简便易行，其中格拉斯格昏迷分级（Glasgowcomascale,GCS）（见下表）（1974年）被世界许多国家采用。该方法是根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应三方面对患者的意识状态进行评分，并以三者的积分表示意识障碍程度。满分15分为正常，1412分为浅昏迷，119分为中昏迷，8分以下为深昏迷，74分预后差，3分以下几乎难以存活。,2019/12/14,7,昏迷的定义与意识障碍的分级,Glasgow昏迷评分表,眼（4）语（5）运（6）13-15分：轻度；9-12分：中度；低于8分为重度；,2019/12/14,8,内容提要,昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的常见病因昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则,2019/12/14,9,昏迷的常见病因,总结：脑间解毒尿，滴滴心肝肺。脑部疾病，癫痫，电解质紊乱，各种中毒，尿毒症，低（高）血糖，低血压，心脏病，肝性脑病，肺性脑病,2019/12/14,10,昏迷的常见病因,1.神经系统疾病（1）颅内疾病：如脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓形成、脑脓肿、各种脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫、癫痫等。（2）颅脑损伤：如脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等。（3）脱髓鞘疾病：多发性硬化等。（4）颅腔狭小：畸形、骨折等。,2019/12/14,11,昏迷的常见病因,2.全身性疾病（1）全身感染性疾病：病毒感染：流脑、流行性出血热立克次氏体感染：斑疹伤寒、恙虫病细菌性感染：感染性休克、败血症中毒性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感染、亚心、结脑寄生虫感染：脑型疟疾等。（2）呼吸及循环系统疾病：呼吸衰竭、心力衰竭、严重的心律失常等。,2019/12/14,12,昏迷的常见病因,（3）内分泌及代谢性疾病：肝性脑病、尿毒症性脑病、甲状腺危象、低血糖、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷、阿迪森危象等。（4）水、电解质平衡紊乱：各种原因引起的酸中毒、碱中毒。（5）中毒：工业毒物中毒、农药中毒、药物中毒、食物中毒等。（6）其他：如淹溺、中暑、电击、减压病等。,2019/12/14,13,内容提要,昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的常见病因昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则,2019/12/14,14,昏迷患者的病情评估与预判,对昏迷病人应尽快知情人详细询问病史，了解发病经过，记录病人相关信息资料，查体及相关检查，并观察昏迷程度、呼吸障碍程度，记录T、R、BP、SaO2、P。,2019/12/14,15,昏迷患者的病情评估与预判,病史的采集对疾病的诊断十分重要。1.发病方式：询问昏迷的发病过程、时间、起病的急缓。急性起病多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑外伤、中毒。亚急性起病以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传染病多见。起病缓慢见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内占位。短暂性昏迷见于TIA、癫痫发作。,2019/12/14,16,昏迷患者的病情评估与预判,2.首发症状：了解昏迷是首发症状，还是某些疾病发展过程中逐渐发生的症状（如肺脑）。若逐渐发病则昏迷前有其他症状，可提供病因诊断3.伴随症状：许多症状和体征能提示脑损害的部位或性质，有助于诊断。（1）发热、剧烈头痛、昏迷伴脑膜刺激征，可见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。（2）头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑瘤等。（3）体温过低伴昏迷，可见于药物中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。（4）昏迷伴抽搐，见于癫痫、先兆子痫等。,2019/12/14,17,昏迷患者的病情评估与预判,4.发病的年龄和季节：年幼春季发病流脑多见，夏秋季乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。5.发病现场：询问现场环境（高压线农药药瓶气味放射源）。6.了解病人生活思想情况，有无精神刺激因素，服药习惯，主要家属服药习惯。7.既往史：有无癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病史。,2019/12/14,18,内容提要,昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的常见病因昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则,2019/12/14,19,昏迷的鉴别诊断线索,摘自急诊医学，罗学宏.高等教育出版社,2019/12/14,20,昏迷的鉴别诊断线索,生命体征观察1.体温：升高见于感染，急骤高热脑干出血、中署、抗胆碱能药物中毒；过低见于休克、低血糖、巴比妥药物中毒。2.脉搏：快见于高热、心律失常，慢见于颅内压高、心律失常。3.呼吸：深大酸中毒，浅慢见于肺功能不全、镇静剂中毒，气味异常见于糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、尿毒症脑病等。4.血压：升高见于高血压病、颅内压增高、子痫，降低见于休克、心梗、安眠药中毒。5.氧饱和度,2019/12/14,21,昏迷的鉴别诊断线索,5.神经系统的检查：1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径2mm3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径4mm5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果单侧瞳孔扩大，可定为视神经损害或动眼神经损害。如果双侧瞳孔散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；也可见于糖尿病低血糖昏迷或阿托品中毒。,2019/12/14,22,昏迷的鉴别诊断线索,2）眼球运动的变化：双侧眼球向一侧凝视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况。如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血。如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血。如果双眼球不同轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，有丘脑或脑干受损的病灶。如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能还相对保留。如果双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。,2019/12/14,23,昏迷的鉴别诊断线索,3）呼吸节律的变化：潮式呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中的化学调节。过度呼吸提示为中脑盖部损害。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集式呼吸为桥脑下端损害。共济失调式呼吸为延髓损害。,2019/12/14,24,昏迷的鉴别诊断线索,4）脑神经损害的定位体征：如果双侧眼底检查发现视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变。如果眼底出血提示蛛网膜下腔出血的可能。如果双侧眼睑松弛、不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到桥脑水平。,2019/12/14,25,昏迷的鉴别诊断线索,5）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。,2019/12/14,26,昏迷的鉴别诊断线索,1、晕厥：一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失。2、休克：有效循环血量减少导致组织和器官灌注不足而引起的临床综合征。休克早期表现为躁动不安、淡漠，严重者进入昏迷状态。3、癔病：一种神经功能性疾病。并无实际意义上的意识丧失。暗示治疗通常有效。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。,2019/12/14,27,昏迷的鉴别诊断线索,4、闭锁综合征：运动功能基本丧失，仅能睁眼、闭眼或有限的眼球活动，呈现四肢瘫。见于脑部肿瘤、颅脑损伤。5、植物状态：生命体征稳定，对自身及外界缺乏认知，不能执行指令。病情迁延长达3个月以上者称为持续性植物状态，又称“植物人状态”。病人对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠和觉醒周期。6、脑死亡：深度不可逆昏迷。为生物学死亡。,2019/12/14,28,昏迷的鉴别诊断线索,7.去皮质综合征:由于双侧大脑皮质的广泛性损害,其特点是大脑与脑干的功能出现分离现象，皮质功能受抑制,引起意识丧失,但同时皮质下功能保持,特别是皮质下网状结构上行激动系统未受损害,双侧肢体出现肌强直或痉挛,也称去皮层状态。临床表现：患者眼睑开闭自如，常睁眼凝视，痛觉灵敏角膜与瞳孔对光反射均正常，四肢肌张力增高，双上肢屈曲，双下肢伸直，大小便失禁，甚至伴有手足震颤、舞蹈样运动等不随意运动。,2019/12/14,29,昏迷的鉴别诊断线索,8.无动性缄默症：由于脑干上部网状结构上行激动系统部分损害所致。患者不语，肢体无自主运动，但有眼球活动为特征的一种特殊类型意识障碍。但能注视周围的人，貌似清醒，对疼痛刺激无痛苦表情，可有二便失禁、抽搐发作、瘫痪等。病人存在觉醒睡眠周期。9.发作性睡病：是一种睡眠障碍性疾病。患者表现白天嗜睡，性质与生理性睡眠无异，持续数分钟至数小时，可随时唤醒。10.木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓解后有记忆。,2019/12/14,30,内容提要,昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的常见病因昏迷患者的病情评估昏迷的鉴别诊断昏迷的急诊处理原则,2019/12/14,31,昏迷的急诊处理原则,1.现场救治原则（120）：1）详细观察记录昏迷患者体征及周围环境；2）维持患者生命体征；3）供氧；4）迅速转至医疗机构。,2019/12/14,32,昏迷的急诊处理原则,2.昏迷救治基本方案：1）呼吸支持治疗：开放气道、人工呼吸、机械通气；2）循环支持治疗：维持有效循环，血管活性药物应用，处理心律失常，人工循环；3）脑复苏：人工亚低温术，降颅压，高压氧。钙拮抗剂，脑代谢营养剂。,2019/12/14,33,昏迷的处理原则,1病因治疗颅内疾病：外伤和颅内占位病变。外伤时血肿：手术清除。颅内占位病变：条件许可，尽快手术治疗，后期放、化疗，免疫治疗，基因治疗。脑血管疾病：脑梗死：溶栓，抗凝，降纤，颅内压过高可开颅减压脑出血：手术或保守治疗。感染性疾病：针对不同病因，选择适当治疗。,2019/12/14,34,昏迷的处理原则,颅外疾病系统性疾病肝性脑病：消除诱因，降血氨，纠正氨基酸比例失调等肺性脑病：纠正缺氧，呼吸道通畅，控制感染肾性脑病：透析、肾移植胰性脑病：禁食，抑制胰酶，纠正水、电解质和酸碱平衡失调低血糖昏迷:纠正低血糖高渗性昏迷：胰岛素，低渗补液,2019/12/14,35,昏迷的处理原则,颅外疾病系统性疾病CO中毒：高压氧药物中毒：催吐、洗胃、导泻、促醒蛇毒中毒：排毒，应用抗蛇毒血清有机磷农药中毒：催吐、洗胃、导泻、解磷注射液重金属中毒：建议解毒剂，对症治疗。,2019/12/14,36,昏迷的处理原则,2.非病因治疗维持呼吸道通畅脑水肿防治亚低温治疗巴比妥类药物：苯巴比妥钠脑保护：电子冰帽自由基清除剂：依达拉奉钙通道阻滞剂：尼莫地平神经节苷酯神经生长因子缺血缺氧脑损害：银杏叶制剂脑细胞活化剂：胞磷胆碱、甲氯芬酯、纳洛酮、醒脑静高压氧治疗,2019/12/14,37,昏迷并发症的处理,1.肺部感染保持口腔清洁:口腔分泌物、呕吐物、血块、假牙清理。体位:翻身叩背，促进分泌物排出。舌后坠处理：口咽通气导管。及时清理气道：吸痰。解痉：超声雾化、多索茶碱。气管切开：呼吸道梗阻，分泌物排除不畅。营养支持：肠内、肠外营养支持。纤支镜吸痰、灌洗治疗。抗生素、抗菌药物等应用。,2019