炎性肌病PPT课件.ppt

,炎性肌病临床诊治进展,1,IIM的临床分类,DeptofRheumatology,Polymyositis(PM)Dermatomyositis(DM)Necrotizingautoimmunemyositis(NAM)Sporadicinclusionbodymyositis(sIBM),2,IIM的免疫机制,DeptofRheumatology,PM,细胞毒T细胞介导,DM,补体介导微血管病,sIBM,细胞毒T细胞介导,NAM,macrophagesDM儿童和成人均可发生,是儿童最常见的IIM.病程-PM,DM,NAM亚急性发作多见.症状-内脏(肺,食道,心脏),免疫学异常.,临床表现：,4,皮肌炎(DM)的分型,DeptofRheumatology,5,MD皮肤表现,DeptofRheumatology,Gottronsign（60-80%）,Heliotroperash(JPMNotassociatedwithmalignancyMoreskincomplication:ulceration,calcinosisVasculitis:CNSandgutinvolvementMoreoverlap:sclerodermaLessILDevenJo-1positiveChildrencanrecoverfullmusclepower,13,IIM的血清学分型,DeptofRheumatology,14,IIM的血清学分型,DeptofRheumatology,新的肌炎特异性抗体Anti-SAE(anti-SUMO-1)Anti-MDA5(anti-CADM-140)Anti-TIF1-(anti-155/140)Anti-SMNAnti-NXP2,袁凯，卢昕中华风湿病学杂志2013,15,-NewautoantibodiesinDM,IIM的血清学分型,DeptofRheumatology,Anti-SAE(小泛素样修饰酶)subtype,目前报道只见于成人DM患者(8%)大部分患者皮疹很严重吞咽困难发生率高未发现与ILD有关联与肿瘤发生的关联性低,16,IIM的血清学分型,DeptofRheumatology,抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5),17,IIM的血清学分型,DeptofRheumatology,(抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5),FChen,GCWang,etal.RheumatolInt,2012,18,Anti-MDA5,IIM的血清学分型,DeptofRheumatology,鉴别PM与DMA/SIP发生的预测因子DM合并ILD死亡的独立危险因素(OR=16.92),19,DeptofRheumatology,Anti-TIF1-(p155/140)subtype,20,IIM的血清学分型,DeptofRheumatology,Anti-survivalofmotorneuron(SMN)complex,目前只见于PM患者阳性率低(约5%)大部分与Scl重叠激素+免疫抑制剂治疗反应良好,MinoruSatoh,DivisionofRheumatology,UniversityofFlorida,Gainesville,FL32610-0221,USAArthritisRheum.2011July;63(7):19721978,21,IIM的血清学分型,DeptofRheumatology,Anti-nuclearmatrixprotein2(NXP2),JDM多见DM阳性率17%异位钙质沉积风险高,LUXIN,etal.Rheumtology,2013.,22,对称性四肢近端肌无力肌肉活检异常肌酶异常升高肌电图有肌原性损害典型的皮肤损害,IIM的诊断,Bohan/Peter标准,PM:确诊-符合所有14条;拟诊-符合1-4条中的任何3条;可疑-符合14条中的任何2条DM:确诊-第5及14条中任3条;拟诊-第5+14条中任2条;可疑-第5+14条的任何1条,DeptofRheumatology,23,IIM诊断标准,DeptofRheumatology,24,IIM诊断标准,DeptofRheumatology,25,IIM诊断标准,DeptofRheumatology,Myositis-specificautoantibodiesMusclebiopsypathology,NewCriteriainProgress,26,IIM病理的异质性：,DeptofRheumatology,DMPM,sIBMNAM,DM,perifascicularatrophywithorwithoutinflammation(Bcells)PMMHC-Iisnotupregulated,SpecificHistologicalFindings,27,DeptofRheumatology,Infections-associatedmyopathyMetabolicdiseasesDrug-relatedconditionsNeuropathicdiseaseCancer-relatedmyositisOtherformsofmyositis,PM的鉴别诊断,28,DeptofRheumatology,肿瘤相关性肌病,NatureClinicalPracticeRheumatology,2008,4:201,29,DeptofRheumatology,肌炎特异性抗体阳性与肿瘤发生负相关.伴发ILD者与肿瘤发生负相关.,肿瘤相关性肌病,-陈晔,王国春.中华风湿病学杂志,2008,12:493-495；ChionyH,etal.AnnRheumDis.2007,10:1345;Laurence,etal.Medicine2009;88:91-97；2010ACR;transcriptionalintermediaryfactor1-g(TIF1-g),阴性预测,CA125/CA199均阳性肿瘤发生风险高.成人DM抗TIF-阳性对肿瘤有预测价值.,阳性预测,30,CK,DeptofRheumatology,CKfollowing30minsteppingexe.Subjectssteppedon股四头肌高强度锻炼12天后肌活检(B),31,32,神经系统肌肉疾病,周期性瘫痪低钾型/高钾型/正钾型进行性肌营养不良症肌强直性肌病强直性肌营养不良症先天性肌强直症代谢性肌病线粒体肌病、脑肌病脂质沉积性肌病糖原沉积病,33,周期性瘫痪periodicparalysis,反复发作的骨骼肌松弛性瘫痪，发病时大多伴有血清钾含量的改变，发作间期肌力正常。低钾型HoPP，高钾型HyPP，正钾型NoPP离子通道病：神经、肌肉为主，心、肾可受累HoPP：常染色体显性遗传钙通道病，骨骼肌二氢吡啶受体(DHPreceptor)基因突变，干扰去极化信号传递到肌浆网，损伤兴奋-收缩耦联和钙传导门控,34,周期性瘫痪periodicparalysis,HyPP,NoPP：常显遗传钠通道病，致病基因SCN41(编码骨骼肌钠通道亚单位)位于17q，发作时钾离子溢出肌纤维使内膜去极化，出现血钾尿钾偏高诊断思路：临床：反复发作的骨骼肌松弛性瘫痪实验室：血钾，尿钾，血钠，心电图，肌电图诱因：寒冷、饥饿/饱餐(HoPP)、剧烈运动等鉴别：HoPP甲状腺毒症、泌尿/消化道失钾过多、Guillain-Barre综合征、Anderson综合征等；HyPP醛固酮缺乏、肾功能不全、Addison等,35,进行性肌营养不良ProgressiveMuscularDystrophy,缓慢进行加重的对称性肌无力和肌萎缩+感觉正常+皮肤反射存在+家族性发病致病基因突变，抗肌萎缩蛋白或其相关蛋白缺失或结构异常，细胞膜稳定性改变抗肌萎缩蛋白Dystrophin:迄今发现的人类最大基因，负责维持肌纤维完整、抗牵拉。根据基因分型：数十种。最常见为X染色体隐形遗传的Duchenne型(DMD)和Becker型无特效治疗！物理治疗有助于减缓关节挛缩,36,Pathology：肌纤维的坏死与再生，肌细胞萎缩与代偿性增生镶嵌分布图见：肌膜下肌营养不良蛋白(Dystrophin，棕色反应产物)位于非肌营养不良蛋白性肌营养不良纤维旁，伴有典型的肌纤维变细DMD诊断思路：多为男性患儿，女性极罕见肌无力：易跌倒；“鸭步”，腰椎前凸，Gower征肌萎缩：双腓肠肌假性肥大(90%，肌力减弱)疾病进展：关节挛缩(12岁前已坐轮椅)，呼吸肌乏力、脊柱侧弯(肺功能进行下降，需呼吸机)。约1/3患儿智力发育迟缓辅助检查：肌电图，血清CK显著增高鉴别：慢性多发性肌炎，无遗传病史，血清CK正常或轻度升高，肌肉病理符合肌炎表现,37,肌强直性肌病MyotonicMuscularDisorders,肌肉松弛障碍：骨骼肌收缩后不能立即松弛。临床表现为肌无力、肌萎缩、肌强直病因：肌膜对某些离子通透性异常强直性肌营养不良症MMD：Na通透性增加先天性肌强直：Cl通透性减低先天性肌强直：无多系统损害(与MMD鉴别)出生即存在肌强直，无肌萎缩或肌无力，显著的肌肉假性肥大，7q35位点突变：骨骼肌细胞电压门控氯离子通道(CLCN1),38,强直性肌营养不良症1型(DM1):多系统受累：眼白内障、视网膜变性；内分泌多汗、消瘦、糖尿病；心脏传导阻滞、心率失常；脑室扩大、智能低下、肺活量减少)常显遗传，致病基因DMPK(强直性肌营养不良蛋白激酶，位于19q)，动态突变(三核苷酸CTG重复序列，重复次数影响发病，遗传早现)2型(DM2):致病基因位于3q，与DMPK无关，表现为显著的胸锁乳突肌无力、萎缩,39,代谢性肌病：线粒体疾病、线粒体脑肌病,母系遗传：线粒体能量代谢障碍受精卵中线粒体均来自卵子，儿女皆可患病，只有女儿会传给下一代线粒体mtDNA多拷贝，基因表现型如何，取决于突变型与野生型的比例骨骼肌极度不能耐受疲劳，轻度活动后即疲乏，休息后好转，常伴肌肉酸痛和压痛血乳酸、丙酮酸增高，线粒体呼吸链复合酶活性降低，肌活检见RRF纤维，电镜下线粒体异常可伴慢性进行性眼外肌瘫痪CPEO,褴褛样红纤维RFF：肌膜下聚集异常线粒体,COX染色示部分肌纤维内细胞色素氧化酶缺失,40,代谢性肌病：线粒体疾病、线粒体脑肌病,如同时累及CNS则称线粒体脑肌病Kearns-Sayersyndrome：20起病+CPEO+视网膜色素变形三联征。脑白质广泛海绵样变。mtDNA片段缺失MELAS：线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征。枕叶脑软化、脑萎缩、脑室扩大、基底节钙化。mtDNA(A3243G)发生点突变MERRF：肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维综合征。肌阵挛性癫痫、小脑性共济失调、四肢近端无力。mtDNA(A8344G)点突变神经性耳聋,DeptofRheumatology,IS的应用原则,LG.Rider,etal.JAMA,2011,305:183-188,ChudeRouen.PressedMed,2011,40:E257,41,DeptofRheumatology,IS的应用原则,Immunosuppressantandimmunomodulatorytreatmentfordermatomyositisandpolymyositis(Review2012)GordonPA,WinerJB,HoogendijkJE,ChoyEHS,42,DeptofRheumatology,IS的应用原则,The10includedstudies(total258pts).6studiescomparedISwithplacebo,4studiescomparedbetweentwoISs.Mostofthestudiesweresmall(thelargesthad62pts)Withplacebo,IVIgshowedsignificantimprovementofmusclestrengthover3ms.Plasmaexchange,leukapheresisorAZAproducednegativeresults.AZAvsMTX,CoAvsMTX,MTX(im)vsMTX+AZAshowednosignificantdifferenceinefficacyISswereassociatedwithsignificantsideeffects.Authorsconclusions:ThelackofhighqualityRCTsthatassesstheefficacyandtoxicityofISsinIIM.,43,DeptofRheumatology,IIM的治疗,OneYearRandomisedControlledTrialofSecondLineAgentsinMyositis(SELAM):LateAdditionalImmunosuppressionisIneffectiveinPatientsWhoHavePartiallyRespondedtoSteroids,-PatrickGordon,UK,-58pts(18M,40F)wererandomised.Meanage50yearsandmeandiseaseduration2years.33(57%)completed12monthstreatment,自身治疗前后比较：MMT15%improvement(p0.001),FRS11%(p0.001),WT13%(p=0.001)andCK9%;(p=0.024)；各组间比较无差别,44,DeptofRheumatology,IIM的治疗,Conclusion:SELAM-oneofthelargestRCTsofISsinIIM-showsnoevidencetheygivemorebenefitsthancorticosteroidsalone.UsingISsinIIMappearsquestionable.,Avoidovertreating,45,IIM治疗,DeptofRheumatology,IVIGiseffectiveinthetreatmentofadultptswithPM/DM.IVIGmaybeagoodchoiceespeciallyinpatientswit