农村社区公共服务需求与供给调查问卷.doc

农村社区公共服务需求与供给调查问卷（村民卷）尊敬的各位村民：您好！为了更好地了解农村公共服务的供需现状，统筹城乡公共服务的供给，促进城乡公平地享受政府提供的公共服务，改善居民的生活条件，我们开展了这次问卷调查。问卷中的所有问题及其选项均为研究目的而设定，答案没有对错之分，而且问卷采用不记名方式，不会对您的工作和生活造成任何影响，您只需要根据您的实际想法和做法填写即可。衷心地感谢您的支持与合作！【填表提示】请在相应选项上打“”字。若无特别说明，所有选项一律为单选！ 本表所指“村庄”和“社区”指建制村（行政村）而不是自然村 一、个人基本情况一、您的性别：1.男 2.女二、您的年龄：1.25岁以下 4.4655岁以上2.2635岁 5.56岁以上 3.3645岁三、您的文化程度：1.小学及以下 4.大专或本科2.初中 5.硕士及以上 3.高中或中专四、您目前的身份：1.学生2.失地暂无业3.1在职 农业劳动者 企业产业工人 个体工商户 私营企业主 家务劳动者 专业技术人员 商业服务业一般员工 自由职业者 村务管理者（村干部）3.2现在从事的职业，是失地再就业4.离退休人员5.下岗失业人员6.其他（请用文字说明） 五、您目前的户口是：1.本村农村户口 2. 外村农村户口3.本市城市户口 4. 外地城市户口六、2010年5月，您家庭的人平经济纯收入（指扣除生产投资外的收入）情况如何？1.400元及以下 2. 401800元3.8011200元 4. 12011600元 5.16012400元 6. 24013000元7.3000元以上二、公共服务需求及供给情况七、您对所在社区公共服务总的看法是：1.好 2.一般 3.不好 4.不清楚 5.与我无关八、请您对您居住的农村社区的以下各方面做出评价：很好较好一般不好很不好不好说1.社区的环境1234562.社区的治安1234563.社区的卫生1234564.社区的绿化1234565.社区的道路1234566.社区照明123456九、您所在村庄是否存在如下现象？现象存在不存在1.村民看病不方便、看病贵122.没有体育活动设施和场地123.赌博的人比较多124.有许多老人无人照顾，儿女们都不管125.老人们没有场地活动和聊天126.村内大街小道上脏、乱、差127.村民乱搭乱建128.能吃低保的太少129.残疾人没有得到很好的尊重和照顾1210.没有娱乐、休闲的场地1211.村民空闲时间不知道怎么打发1212.很多人都在家没事干1213.村内有经常丢东西的现象1214.村内经常有打架斗殴的现象12十、您和您的家庭是否需要下列服务设施？非常需要比较需要不需要1.村组织办公用房，用于村民自我管理1232.文化站和图书室，供大家平时读书、读报1233.室内活动场所，供开会、村民技术培训使用1234.室外体育活动场所，例如篮球场、羽毛球场等1235.社会保障服务站，供村内的人申请办理低保、社保、医保和各项救助时使用1236.诊所、卫生室，供大家常见病、多发病、小病的治疗1237.残疾人康复点，供他们平常去锻炼、运动和康复1238.计生服务站1239.养老院、托老所或老年人照料室12310.治安室、警务室，改善周边治安环境12311.信息管理站（职责人口房屋信息采集及信访稳定等）12312.物业服务站（职责是垃圾清扫、绿化、设施养护等）12313.幼儿园、托儿所12314.小学12315.中学123十一、第十题所列对您有需要的各类服务设施，如果集中建设，您认为步行几分钟到达比较合适（既方便，又经济）？1. 5分钟 2. 510分钟 3. 1015分钟 4. 1520分钟5. 2030分钟 6. 3060分钟 7. 60分钟左右 8.其他 （请填写）十二、您和您的家庭生活中最大的困难是？（可多选）1.没有工作 2.没钱看病 3. 收入太低不能养家糊口4.读书读报不便 5.就医不便 6.住房紧张7.人际关系紧张 8.治安状况不好 9.村落不干净10.缺乏公共活动场所和公益活