肝硬化课件.ppt

赵长普,CirrhosisofLiver,肝硬化,消化系统总图,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝组织,肝硬化CirrhosisofLiver,定义Definition分类Classification发病机理Pathogenesis临床表现ClinicalFeature并发症Complication辅助检查Supplementaryexamination诊断Diagnosis鉴别诊断DistinguishDiagnosis治疗Treatment预后Prognosis,定义,肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成,（组织学改变）,肝功能损害、门脉压增高多种并发症,（临床表现）,慢性肝病,一(多)种病因,分类：,Classification,病因分类,病理分类,病因分类：,病毒性肝炎乙型丙型丁型重叠感染,酒精中毒摄入乙醇80g/d，10年以上,降低肝对毒物的抵抗力,病因分类：,非酒精性脂肪性肝炎20%左右可发展为肝硬化70%左右不明原因肝硬化的可能病因,病因分类,胆汁淤滞,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,Budd-ChiariSyndrome,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,代谢紊乱,营养障碍,免疫紊乱,血色病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,病因分类：,自身免疫性肝炎,工业毒物或药物中毒性肝病,KF环,血吸虫病性肝纤维化,原因不明隐源性肝硬化,病因分类,肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门脉高压形成,发病机理,假小叶形成,小支关系失常交通吻合支形成,病理分类,大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后,小结节性肝硬化D:3-5mm最常见,坏死后性肝硬化,肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。切面肝组织被分隔成大小不等的岛屿状，其间间隔较宽。,病理分类,再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病,大小结节混合性,临床表现,代偿期症状轻、缺乏特异性失代偿期:症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状,两期分界不清,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,临床表现：代偿期,症状：,体征：,实验室检查：,临床表现：失代偿期,全身症状,肝功能减退的临床表现,消化道症状,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,临床表现：失代偿期,贫血、出血倾向,肝功能减退的临床表现,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,临床表现：失代偿期,内分泌紊乱,肝功能减退的临床表现,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,临床表现：失代偿期,门脉高压症,脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,点击放大,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,临床表现：失代偿期,腹水形成的机制：门静脉高压血浆胶体渗透压下降有效血容量不足抗利尿激素分泌增加等,门脉高压三特征:侧枝静脉曲张腹水脾脏肿大,肝硬化腹壁静脉曲张,临床表现：失代偿期,肝触诊,临床表现,小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常,由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样,并发症,上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生,表现：呕血、黑便,可致失血性休克、,肝性脑病，死亡率高,原因：食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、PepticUlcer,并发症,肝性脑病（HepaticEncephalopathy)为最严重的并发症,最常见的死亡原因感染感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,并发症,肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,呼吸困难,三联征,低氧血症,并发症,原发性肝癌,电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病,门静脉血栓形成,总结：Summary,肝功能失代偿期的临床表现门脉高压的症状及体征肝硬化的并发症,实验室检查:,其他检查:,B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT或MRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态,诊断,根据：,包括：,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门V高压表现,4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现V曲张,3.肝功能异常，病检：假小叶形成,病因诊断,病理诊断,如：乙型病毒性肝炎后肝硬化,（失代偿期）,病理生理诊断,并发症诊断,肝性脑病,上消化道出血,鉴别诊断:,慢粒、淀粉样变性,2、腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病史体征B超腹水,肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液,结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液,结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液,妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液,1.肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病,鉴别诊断:,3.并发症的鉴别：上消化道出血:与PU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外鉴别肝肾综合症:与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰鉴别,治疗:,代偿期：针对病因，加强一般治疗，,原则及目的,缓解病情，延长代偿期,失代偿期：对症治疗，改善肝功能，,抢救并发症,1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐,2、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱,治疗:一般治疗,治疗:,乙肝后肝硬化代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素,抗纤维化治疗,失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦,丙肝后肝硬化代偿期：干扰素加利巴韦林失代偿期：苦参素、中药、肝移植,治疗:腹水的治疗,钠盐：氯化钠1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,100mg/d,40mg/d,最大剂量,400mg/d,160mg/d,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾,：,：,治疗:腹水的治疗,3放腹水+输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎,放液量：4000-6000ml/次次/d或次/周,同时输注白蛋白40g/次,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等,5腹水浓缩回输6（1）腹腔颈静脉引流单向阀门硅管埋于皮下,上腔静脉,治疗:腹水的治疗,禁忌：感染性或癌性腹水,并发症：发热、感染、电解质紊乱,（2）经颈静脉肝内门体分流术,能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出,血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病,治疗:,顽固性腹水的治疗,大量放腹水加输注白蛋白,放液量：12小时内放腹水4000-6000ml,同时输注白蛋白40g/次,腹水浓缩回输术经颈静脉肝内门体分流术TIPS肝移植,1上消化道出血,治疗：并发症的治疗,1）护理及监测,2）补充血容量，纠正休克,3）止血措施：,a药物止血:垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑,b气囊压迫止血,c内镜治疗：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血,d手术治疗,自发性腹膜炎,治疗：并发症的治疗,抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，,用药不得周,肝性脑病,治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、,增加毒物的清除、纠正代谢紊乱,白蛋白的应用,治疗：并发症的治疗,肝肾综合症1）去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输4）改善肾脏血流：多巴胺5）避免用有损肾功能的药物,治疗:门脉高压的手术治疗,目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进,方法：分流术、断流术，脾切除术,禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症,治疗,肝移植,预防,1.,预后,酒精性,循环障碍,肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好,胆汁性,2.Child-pugh分级A级最好C级最差,3.死亡原因:肝性脑病、上消化道出血,感染、肝肾综合症,Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级,注：A级：56分，B级79分，C级1015分,疼惜自己从肝脏开始,Thanks,门体分流手术之TIPS,门脉系统交通支,X线虫蚀样改变,X线检查:,食管静脉曲张,内镜检查,CT检查,腹腔镜检查：,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：机制为钠、水潴留、门静脉压力增高、低蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、有效血容量不足,并发症,杵状指,缺氧发绀,腹腔颈静脉引流,食管静脉套扎术,上消化道出血原因,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,思考题,1、肝硬化的演变发展过程包括那几个方面？2、肝硬化的病理改变有何特征？3、肝硬化失代偿期的临床表现有哪些？4、门脉高压的临床表现是什么？5、肝硬化腹水的形成与哪些因素有关？6、肝硬化的并发症有哪些？7、肝硬化腹水的治疗措施有哪些？,病例分析：,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。,该患者因服用速尿2天后出现睡眠