社区常见健康问题的诊断与处理补充义.doc

社区常见健康问题的诊断与处理补充讲义第一节 病史的采集问诊问诊(inquiry)是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况等全过程，从中获取诊断依据。有些疾病，从问诊中得到的病史特点，就能作出初步诊断，如消化性溃疡、胆道蛔虫症等。问诊还为进一步检查与治疗提供线索，如病人以咳嗽、铁锈色痰、胸痛为主要症状，伴有寒战、高热等时，则提示诊断可能为肺炎。以此为线索，迸-步作肺部体格检查和X线检查，即可明确诊断。随着现代医学的发展，沿用至今或新的特殊仪器诊断技术广泛应用于临床，使疾病诊断水平不断提高，但详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。把问诊中了解到的情况，去粗取精，去伪存真，并使之条理化后记录下来，就是病史。采集的病史是否具有真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊的方法和技巧。（一）问诊的内容问诊的内容即住院病历所要求的内容，应包括:1.一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者非病人本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可用儿或 成字代替。2.主诉(chief complaints) 为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，也就是本次就诊最主要的原因，包括1个或23个主要症状或体征的发生及其经过的时间。如腹痛、腹泻两天。主诉的性质可有各种各样，包括感觉异常(如头痛、头晕、发热)、功能障碍(如瘫痪、咽下困难)及形态改变(如水肿、肿块)等。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，则应按其发生的先后顺序排列，如“反复发作上腹痛2年，柏油样便2天。”记述主诉要简明，将病人诉说的主要疾苦，改用医学术语加以记录，不可用土语、方言。病程长，病情比较复杂的病例，由于症状、体征变化较多，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现。因此，还需要结合病史分析以选择出更确切的主诉，后者常可提供对某系统疾患的诊断线索。通过主诉，医生常常可初步了解病人患的是哪一系统和哪种性质的疾病。3.现病史(history of present illness) 现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后疾病发生、发展、演变的全过程。在询问现病史时，实际上是围绕主诉进行详细询问。可按以下内容进行。（1）起病情况 包括起病时的环境、具体时间及发病急缓。每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况，对病因的探索具有重要的鉴别作用。例如，对偏瘫病人应询问偏瘫是在夜间睡眠时抑或正在活动时起病，是逐渐瘫痪还是突然瘫痪。若在夜间睡眠时逐渐发生，提示脑血栓形成;活动时突然偏瘫，则多考虑为脑出血所致。各种疾病起病急缓也不一样，有的疾病起病急骤，如急性心肌梗塞等;有的疾病则起病缓慢，如结核病、肿瘤等。（2）患病时间 指起病到就诊或人院的时间，如先后出现几个症状，则按时间顺序询问后分别记录，一天以内的以小时计,一周以内的以天数计,更长的则以周、月或年计。（3）主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官、病变的部位、范围及性质等很有帮助。例如，一老年男性病人有发作性胸痛，再加上其特点:疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后，波及心前区，为压迫性或紧缩感，疼痛出现后逐渐加重，35分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发，去除可能诱发症状的因素后即缓解。根据上述症状的特点，就可拟诊为心绞痛。（4）病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因(如感染、中毒、外伤、过敏等)和诱因(如劳动或情绪、气候变化、环境改变、饮食不当等)。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。病因和诱因并不是每个病人都能觉察出来。因此，发病也可能是不明原因的。另外，也有的病人把某个偶合情况当成了病因或诱因，问诊时医生应注意分析和鉴别。（5）病情发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化 (进行性加重还是好转)或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如食管癌时，咽下困难为持续性存在，并进行性加重;而食管贲门失弛缓症时，咽下困难多呈间歇性发作，病程较长。有心绞痛史的病人本次发作疼痛加重、且持续时间较长时，则应考虑心肌梗塞的可能。（6）伴随症状 指伴随主要症状出现的其他症状。这些伴随症状常为鉴别诊断提供依据。如腹痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气，提示肠梗阻;主诉全身黄染的病人，伴有陶土样大便时，常为胆汁淤积性黄疽，而伴有酱油色尿时，则有溶血性黄疸的可能。反之，按一般规律在某病应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，须知这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。（7）诊治经过 病人本次就诊前曾接受过其他医院诊治时，则应询问己经施行过的诊断措施及其结果;若己进行治疗，则应注明使用过的药物名称、用法、剂量和疗效等，供本次制定治疗方案时参考。（8）一般情况 包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡眠与大小便的情况和体重改变等，均应详细询问并作记录，这些内容对全面评价病人的预后以及选用辅助治疗措施也是不可缺少的。4.既往史 (pasthistory) 应详细询问病人既往的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对心脏瓣膜病病人应详细询问过去有否咽痛、游走性关节痛等;对上消化道大量出血的病人应询问过去是否有过消化性溃疡、肝硬化等。在记述既往史时，应注意避免与现病史发生混淆，如现患普通感冒，则不应把既往也患过普通感冒的病情一一写人现病史。对某些重要的既往史，不仅要询问病名，还要问清当时的临床表现，检查项目及结果，治疗方法及效果等。另外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史、外伤、手术、预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也均应按时间顺序记录于既往史中。为避免遗漏，按机体各个系统进行详细询问可能发生的疾病，以帮助医生全面、简要地了解病人的某个系统是否患过疾病，尤其要询问曾患过的疾病与现病之间的因果关系。在现病史中己叙述过的疾病无须在既往史中重复。系统回顾问诊要点列后:（1）呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽程度、性质、发生和加剧的时间、与体位改变及气候变化的关系;咳痰的颜色、粘稠度和气味;咯血颜色和量;胸痛部位、性质以及与咳嗽、呼吸、体位的关系;呼吸困难的性质、程度和出现的时间;有无畏寒、发热、盗汗等。（2）循环系统 有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续的时间，有无放射痛、放射部位、发作的诱因和缓解方法;心悸发生时间与诱因;呼吸困难的诱因和程度、与体位和体力活动的关系，有无咳嗽、咯血等;水肿出现的部位和时间;尿量多少，昼夜间的改变;有无肝区疼痛、腹水等。既往是否有过类似的症状，有无高血压病、动脉硬化、风湿热、心脏病等病史。（3）消化系统 有无咽下困难、食欲改变、反酸、暖气、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻等。咽下困难呈间歇性或进行性、进展情况、与食物状态 (干食、半流质、流质)的关系;呕吐发生的时间、诱因、次数;呕吐物的内容、量、颜色及气味;呕血的量及颜色;腹痛部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛是减轻抑或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛或里急后重;是否伴有发热与皮肤粘膜黄染等。（4）泌尿系统 有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛;尿量多少、颜色，有无尿潴留及尿失禁等。（5）造血系统 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣等。皮肤粘膜有无苍白、出血点、淤斑、血肿及淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛等。（6）内分泌系统与代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、视力障碍、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉挛;性器官的发育情况;体重、皮肤、毛发、甲状腺、骨骼的改变。有无手术、外伤、产后大出血。（7）神经系统 有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍(如嗜睡、昏迷)、晕厥、痉挛、瘫痪、性格改变;有无感觉和运动异常及定向障碍。（8）运动系统 骨骼发育情况，有无骨折、畸形、关节肿痛、关节强直或变形。有无肢体肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。5.个人史 (Personal history) 包括以下内容:社会经历 包括出生地、居住与旅居地区和居留时间(尤其是传染病和地方病流行区)等。职业及工作条件 包括劳动环境、工种、与工业毒物、化学药品、放射性物质的接触情况及时间。习惯与嗜好 个人卫生习惯、烟酒嗜好及其量等。冶游史 有无不洁性交，是否患过下疳及淋病、尖锐湿抚等。吸毒史 有无吸毒史及毒物的种类、用量和时间，是否成瘾等。6.婚姻史(marrital history) 记述末婚、已婚或再婚，结(再)婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。如丧偶，应询问其死亡的时间和原因。7.月经史(menstrual history) 月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下:行经期天数初潮年龄 月经时间(或闭经年龄)月经周期天数3一5天例如: 15 2008年3月10日(或47岁)2830天8.生育史(childbearing history) 初孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性病人应询问有否罹患干扰生育的疾病。9.家族史(family history) 询问父母与同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情况，特别应询问有无与病人类似的疾病、与遗传有关的疾病，如糖尿病、高血压病、白化病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到非直系亲属，也需询问。上述内容，如患者系本社区已经建立健康档案的，应充分使用健康档案所记载的有关资料，已记载的情况可从简，或加以核实。（二）问诊的方法与技巧病人由于对医疗环境的生疏或临诊前的情绪紧张，叙述病情常缺乏系统性，也易有遗漏，但对医生又抱有殷切的希望，愿意把病情全部讲出来。因此，医生应当体会病人的这种心情，主动创造一种宽松和谐的环境，以解除病人不安的情绪，使病人能平静地、有条理地陈述罹病的感受与经过。医生不要急于了解情况而进行套问和逼问，这样会使病人产生疑虑心理，躲闪回答或顺口称是或不是，以致不能得到真实的资料。问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如您哪不舒服?病了多长时间?，然后围绕主诉，逐步深人进行询问，如病人主诉腹痛，应问:”您腹痛在什么时候开始的?”是上腹痛还是下腹痛?哪部分最明显?从前是不是有过类似发作?多在什么情况下发作?除腹痛外还有什么其他不适感觉?与饮食有关吗?，等等，以获取病人病史中的规律和特点。当病人所述曾患某种疾病时，应将其主要症状的特点询问清楚，然后推测其正确性。如病人叙述以往曾患肾炎，应询问当时的主要症状及尿液检查等特点，以推测可能是肾小球肾炎还是肾盂肾炎。为了帮助病人把病情讲全讲清，可以插问一些启发性的问题。有的病人不善于主动陈述病情，问一句答一句，遇到这种情况，医生应尽量不提具体问题，待病人对环境适应或心情平静后，再深人询问发病的全过程，包括起病情况与患病时间、主要症状的特点、诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等一系列问题。当病人离题太远时，医生可根据情况加以启发和引导，使之纳入正题。病人在陈述病史的过程中，为了诊断的需要，医生可在恰当的时候提出一些需要进一步弄清的问题。但这种提问不能带暗示性，以免引入歧途。如一听到病人说间断性上腹痛，就问都是饥饿时发作吧？” 迸餐后症状减轻吧?这样的提问往往会使病人在不甚解其意的情况下随声附和，致使病史记录失真，造成诊断的困难。问诊完毕，将病人提供的资料，分析归纳，并按时间顺序和规范格式编写整理于病历（健康档案）中。（三）问诊的注意事项1.问诊前先应拉近医患关系，问诊时态度要诚恳，要有耐心。医生要先向病人作简单自我介绍，了解病人的要求，并表示愿意尽自己所能为他提供诊疗服务。这样做一般会很快缩短医患之间的距离，改变互不了解的生疏局面，病人就会乐意向医生提供真实、详细的病史经过，这对顺利进行间诊是十分重要的。2.避免诱问和逼问。当病人回答的问题与医生的想法有差距时，不应诱导和逼问，如“您咳嗽时痰带铁锈色吗?您的粪便显浅灰色吗?以免病人错误地提供符合医生主观所需的资料。3. 问诊时语言要通俗易懂，不要采用医学术语，如里急后重、紫癜等，以免病人因不理解而受窘或答错。病人使用医学术语时，要把具体意思问清，以便评估其使用是否正确。病人述及的病名，记录时冠以引号。4.问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，防止对病人有不良刺激的语言和表情，如医生说难治、麻烦或皱眉头等，这样会增加病人的思想负担，甚至使病情加重。5.提问时要注意目的性、系统性和侧重性，医生应全神贯注地倾听病人的回答，杂乱无章的提问是不负责任的表现，会使病人感到失望。6.注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况，如时间和病情之间的关系，以免含糊地记录于病历中，以致降低病史的真实度。7.病人不一定能一次将病情叙述得完整、准确，加之在病程中病情会发生变化。因此，医生在继续接触病人中，对已采集的病史应随时予以验证和补充。8.对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。9.对其他医院转来的病情介绍和病历摘要只作参考，不能代替临诊医生的亲自问诊。10.问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。第二节 全科医疗中的用药原则一、概述药物治疗是人类防治疾病的一种重要武器。作为一种外因与机体相互作用，或导致机体生理、生化的变化，或抑制病原体，协助人体的抵抗力，消灭病原体，而达到防治疾病目的。但凡是药物，必然是双刃剑，既有治病的有利作用，又有损害机体的有害作用。同时药物虽然可以杀灭病原体，而病原体也可产生抗药性，因此，机体、药物、及致病因素之间构成了复杂的相互联系，如何做到使药物既能杀死病原体，或抑制其生长，同时又不使机体受到损害，或将损害因素限制在最小的范围内，这就要求临床医生既要熟悉药物的性能，还要掌握用药的原则，结合临床实际，合理用药。 （一）药物治疗的基本原则临床药物种类繁多，单就抗生素而言就有数十类、几千种之巨。而不同的药物有不同的使用方法，其合理应用可以达到事半功倍的效果，相反可能给人类带来灾难。因此掌握用药的基本原则是临床医生顺利开展临床工作的必要前提之一。 1.有理有据原则用药的有理原则，主要是指在药物治疗时，应按药物本身固有的规律办事，即药物的效用、药代动力学特点。选用药物应以药理学理论为指导，以临床实践经验为依据，针对病因、病种、病情、机体功能状态以及个体特点等不同情况，区别对待，合理用药。首先，临床用药要以药理学理论为依据。了解药物的性质、机理、剂量是正确、安全、有效用药的基础，如果对药物的性质似懂非懂、一知半解而进行临床治疗，安全用药就没有保障，病人生命就会受到威胁。因此，在临床用药之前，必须了解所用药物的性质、作用机理及适应症，以药理学理论作为临床用药的依据，这是保证科学用药的前提。其次，重视药物治疗的实践经验总结。许多药物的治疗作用是人们在与疾病作斗争的实践中，不断地总结经验或进行科学实验发现的。如临床上的“老药新用”，就是通过临床观察反复验证得出的。有的药物因个体的差异，作用结果也不同，临床上有的医生善于使用某一类药物，有的医生善于使用另一类的药物，这都是药物治疗的实践经验的具体表现。因此，临床用药既要做到有文献可查，又要做到有经验可依，保证用药的科学性。 2.个体差别原则 临床用药要注意共性与个性的统一，努力做到一般原则的个体化。既要注意药物的个体化，又要注意人的个体化，尤其是考虑人的个体特点极为重要。根据病因、病种、病情，针对患者年龄、体质状况和精神状况等个体差异，区别用药。药物作用于不同的个体会产生不同的反应，这种不同的反应主要包括三个方面：第一，年龄差异。药物作用于不同的年龄反应不同。人体由于年龄的差别，其新陈代谢和生理功能也存在着差异，因此对药物的敏感性也不同，如儿童对阿托品、强心甙耐受性较强，老年人对肾上腺素、麻醉药较敏感，因此，临床用药要充分考虑用药对象的年龄差异。 第二，生理病理功能差异。机体处于不同的病理状态对药物的反应不同。如肝肾功能不良的患者，就应避免使用对肝肾功能有害的药物，如果必需使用，则应减少药物剂量。第三：普遍与特殊的差异：由于个体差异对相同药物有不同的反应，这在临床上非常重要。所谓个体差异，就是在性别、年龄、体质、营养、生活条件都相同的情况下，不同的个体仍然出现对药物反应量和质的差异。例如，有的人对某些药物特别敏感而发生高敏效应，而有的人则会出现先天性耐受，还有的会出现严重的过敏反应，如青霉素过敏，发生过敏性休克等，因此，个体差异同样要求用药个体化。总之，由于以上原因，要求临床治疗用药在遵循科学化原则的同时，必须充分考虑个体差异，选择合适药物，以实现药物治疗个体化。3.经济有效原则临床用药，不仅要治病救人，安全可靠，而且要求疗效高，副作用小。一方面要考虑其近期远期疗效和副作用，同时要考虑病人的病情、经济负担、药源供应、医疗条件等多方面的因素，“两利相权取其大，两弊相权取其小”，把有利因素发挥到最大极限，把不利因素限制在最小范围，这就是药物治疗的经济有效原则。经济有效原则包含了两个方面的内容，一是疗效最佳，副作用最小；一是经济合算。 从疗效最佳，副作用最小这一方面出发，首先要求临床用药应严格掌握治疗的适应症，尽量做到可用可不用的药物，坚决不用，一种药物能够达到疗效，就不用第二种药物，非药物治疗有效的，就不用药物治疗。当病人生命危急，而疗效与副作用发生矛盾时，应权衡利弊，果断使用。在这种情况下，只要利大于弊，有一定的副作用是允许的。 从经济合算这一方面来说，临床用药不仅要着眼于疗效，而且要有经济观点，以最少的钱，取得最大的治疗效果。因此，能用廉价易得的药品解决问题，就不用价值昂贵的药物。何况药物贵重，不等于疗效好，药物便宜也不等于没有好的疗效，关键是看能否对症下药。 4.联合统筹原则联合用药是指两种或两种以上的药物同时并用，以达到提高疗效，减少药物的不良反应的目的。联合用药，已成为临床用药的一个重要趋势。 联合用药的目的是提高疗效，减少副作用。因此，在联合用药时，应充分注意药物之间的相互作用，相互关系，尽量选用具有协同作用的药物联合应用，避免具有拮抗作用的药物联合使用。例如，在抗菌素应用时，应将杀菌类的药物联合应用，而不应将抑菌药与杀菌联合应用，否则，将适得其反。反而降低了抗菌效果。所以，在联合用药中，必须分析药物的相互作用，要按药物的作用规律和性质进行合理选配，才能真正起到协同作用，提高疗效。5.适当与适量原则任何一种药物的治疗都有其最佳治疗剂量或浓度，尤其是抗生素。所谓适当就是不同个体、不同疾病、疾病不同时期采取不同的药物和剂量，相反不适当的使用引发严重后果，如长期使用抗生素的结果不但容易诱发二重感染，同时可能诱发致病微生物的耐药性，从而引发灾难。而所谓适当的剂量就是其在该剂量范围内有效地保证治疗效果，不但可以减少药物的费用，同时也减少药物对机体的损害。6.科学有序原则临床用药必须坚持科学的选药、有序地治疗。例如针对感染性疾病选择和调整抗生素时，除了坚持细菌培养和药敏实验结果外，临床的实际使用效果也十分重要。以细菌培养和药敏实验结果选择药物是科学原则的指导，而据临床实际使用的结果进行调整便是“不拘泥形式”的实事求是的科学态度：因为培养的环境与人体的环境必然大相径庭。而对于慢性疾病如高血压病、糖尿病就目前为止而言决不是象某些广告吹嘘的可以根治，因此有序的坚持和科学的调整才是其治疗的根本。（二）药物的二重性任何事物都具有两重性。药物作用于人体，可以出现有利于防治疾病的作用，也可以出现不利于人体健康的不良反应，包括副作用、毒性反应、过敏反应与继发反应。因此，对于药物的作用应该一分为二地看待，既看到药物对人体有利的一面，也要看到药物对人体有害的一面。这就是药物的二重性，了解药物的二重性，对于临床药物治疗具有很大的实践意义，它可以克服用药的片面性，防止一种倾向掩盖另一种倾向，促进合理和安全用药，杜绝医疗事故，提高医疗质量。 药物的治疗作用和副作用是相对的，两者之间没有明显的界限，双方在一定的条件下，可以互相转化。用药得当，就可以起到治疗作用，毒药可以成为良药；用药不当，药物就会起副作用，可以引起中毒。了解和掌握药物治疗作用与副作用、药与毒的相互转化规律，有利与临床医生恰当而又灵活地用药，充分发挥药物的防治疾病的治疗作用，减免造成损害的副作用。药物的治疗作用与副作用，药与毒的相互转化，也是在一定的条件下才能实现。这种转化条件临床上常表现在以下两个方面。 病情不同是药物的作用与副作用发生转化条件之一。同一种药物，作用与不同的病人，其作用不同，它可以出现治疗作用，也可以出现副作用，而这种作用发生的调节就是病人的病情不同，例如，阿托品在用于解痉时，视物模糊，抑制腺体分泌则为副作用，而当用于扩瞳或术前用药时则为治疗作用。 剂量不同是药物作用与副作用转化的另一重要条件。同是一种药物，因其剂量不同，所引起的作用也不一样。一定的剂量可以产生一定的预防和治疗作用，低于此剂量就没有这样的作用；相反，超过此剂量就可能发生中毒反应。因此，药物的剂量不仅能影响作用的强弱，而且会改变作用的性质。例如，一定剂量的胰岛素可以治疗糖尿病，如剂量过大，则可导致低血糖，甚至休克。 二、抗高血压药物应用原则目前降压药物可分成8类，常用的一线降压药有5类，即血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂，此外还有一些复方制剂。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI可以抑制Ang的生成，减少缓激肽的失活，是一类有效降压药物。可用于轻中度及重度高血压患者，尤其适用于高血压有左室肥厚，合并糖尿病及并发心功能不全的患者，也可用于周围血管病变。对合并肾脏病变有蛋白尿患者有肾保护作用，但肾功能衰竭血肌酐3mg/dl则禁用。也不能用于妊娠高血压及肾动脉狭窄患者。对血容量不足及高血钾患者慎用。ACEI最常见的不良反应为咳嗽，少见的为血管神经性水肿。常用药物有卡托普利、依那普利、赖诺普利等。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：血管紧张素受体拮抗剂，可选择性地与血管紧张素受体结合，阻断血管紧张素引起的收缩血管、促进醛固酮分泌等作用，从而降低血压。临床用于轻中度高血压的患者，且有明显的心脑肾血管等保护作用。目前主要用于对ACEI因有咳嗽等不良反应而不能耐受者，可更换本类药物。也可用于高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾脏病变及血脂异常患者。ARB不良反应较少，有时可见头晕，轻微头疼。目前常用药物：氯沙坦、依贝沙坦、缬沙坦。受体阻滞剂：受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压，对伴有心输出量及肾素活性偏高的患者或伴心绞痛、心律失常的高血压患者尤其适用。禁忌证为心动过缓、心脏传导阻滞、哮喘、肺心病及周围血管病者。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。受体阻滞剂不能突然停药，应逐渐减量停用，以避免反跳现象。常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔。钙拮抗剂：可用于各种高血压病。尤其是老年高血压患者或合并心绞痛患者，其降压作用安全、有效，不影响血糖、血脂代谢，且对心、脑、肾等靶器官有保护作用。也可用于妊娠高血压合并糖代谢异常，或肾脏损害者。钙拮抗剂分为二氢吡啶类（硝苯地平、非洛地平、拉西地平等）及非二氢吡啶类（地尔硫、维拉帕米）。利尿剂：单药或联合用药均有明确的疗效。在其他单药治疗无效时加用利尿剂则可增加疗效。利尿剂适用于轻、中度高血压，老年人单纯收缩期高血压，高血压合并心力衰竭者。药物可选用：氢氯噻嗪、吲哒帕胺、氯噻酮、螺内酯等。1受体阻滞剂：1受体阻滞剂主要是阻滞血管平滑肌1受体，而扩张血管、降低外周阻力、降低血压，对血脂代谢、糖代谢无影响。适用于轻、中度高血压患者。特别适用于合并前列腺增生的高血压，因能减轻前列腺增生的排尿困难。也可用于高血压伴糖尿病及血脂异常者。其不良反应为体位性低血压。常用的药物有：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。选用任何一类降压药物控制血压应遵循以下原则：（一）循序渐进原则高血压病的药物治疗，必须而且必然是一个循序渐进的过程。这种渐进的过程包含药物剂量的调整和血压水平的控制。采用治疗量获得最佳疗效并减少不良反应，如有效但血压控制尚不理想，只要患者耐受性好可以逐步递增剂量以获最佳疗效。（二）个体化原则降压药物选择时需考虑到患者的个体化治疗：(1)患者存在的心血管危险因素；(2)有无靶器官损害、临床心血管病、肾脏病、糖尿病等；(3)有无其他伴随疾病影响某种降压药物的使用；(4)与治疗同时伴生疾病的药物之间有无可能发生的相互作用；(5)所选择的药物在减少心血管病发生率与死亡率的证据如何；(6)不同的年龄和代谢状况；（7）患者所在地区降压药物品种供应与价格及患者的经济承受力。（三）长期稳定原则长期稳定原则包含两个方面：一是长期使用，贵在坚持，切忌突然加量突然停止；另一方面包含长期稳定控制血压。为了有效防止靶器官损害，在24小时内降压稳定，防止清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，最好选用缓释、控释剂型的药物以平稳降压。（四）联合用药原则单一药物达到一定剂量或一定剂量单药治疗疗效不满意而且副作用明显加重时，应当合理选择联合用药。任何一种药物都有其特定的药代动力学特点，而这种特点会因人而异。因此强调调整单一药物的剂量不但不能达到预期的治疗效果，相反会增加和放大药物的副作用，所以选择合适剂量，实行科学的联合用药可以达到效费比的最大化。三、抗菌药物的应用原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，主要应当考虑有无应用抗菌药物指征，选用的品种及给药方案是否正确、合理。（一）治疗性应用基本原则1.诊断明确为应用指征根据患者的症状、体征，体液及排泄物等实验室检查结果，初步诊断由以下致病微生物感染者为抗菌药物的应用指征：实验室检查及经病原检查确诊为细菌性感染者；真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。缺乏上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立，以及明确为病毒性感染者，均不作为应用抗菌药物指征。2.查证病原作选择抗菌药物种类繁多，在品种选用原则上应根据病原菌种类及病原菌药物敏感试验（以下简称药敏）结果而定。因此有条件的医疗机构，应在开始抗菌治疗前，先行留取相应标本，立即送检做细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先经验性给予抗菌药物治疗，取得细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。而对临床实际应用有效而药敏试验不敏感的药物仍可继续使用。3.因菌因药为指导各种抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性，药物的吸收、分布、代谢和排出过程不一，因此应有其不同临床适应证。抗菌药物的选择应根据上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。4.综合情、菌、药特点制订方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订抗菌药物的治疗方案时，通常应考虑以下因素：（1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（3）给药途径：全身用药：口服给药适用于轻症感染，选用口服吸收度高的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；静脉给药适用于重症感染、全身性感染患者的初始治疗，以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。局部用药：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，因皮肤黏膜局部吸收能力有限，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，只有在全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（4）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（5）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，特别对待。但对于败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（6）联合应用：要有明确指征。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。（二）预防性应用基本原则1.内科及儿科预防用药（1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。（2）预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的。（3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验性治疗。（4）以下情况不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2.外科手术预防用药（1）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（2）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术：手术野为无菌部位，无局部炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需预防用抗菌药物。清洁-污染手术和污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（3）预防用药抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。（4）给药方法接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。（三）特殊病理、生理状况用药基本原则1.肾功能减退患者（1）基本原则：多数抗菌药物主要经由肾排出，某些抗菌药物具有直接肾毒性，因此肾功能减退者应用抗菌药物应遵循三个“尽量”原则：尽量避免肾毒性抗菌药物：尽量选择以胆道排泄为主的药物。确有应用指征时，必须调整给药方案。尽量选择低肾毒性抗菌药物：根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等优先选择无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。尽量调整给药途径和剂量：根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（2）药物选用及给药方案：肾功能减退患者根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性选择用药（参见表1.1），主要的注意要点：主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减；主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整；肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（2）肝功能减退患者肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整，需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性（参见表1.2）。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。（3）老年患者 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。减量原则：老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。低毒原则：老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。（4）妊娠和哺乳期患者妊娠期：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用。确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效（参见表1.3）。总之，妊娠期使用药物应选择毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表1.3）。哺乳期：几乎所有抗菌药物可自乳汁分泌。有些药物通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。但有些药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退大环内酯：红霉素阿奇霉素利福平克林霉素多西环素内酰胺类头孢类：头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦替卡西林/克拉维酸青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南喹诺酮类：氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用需减量氨基甙类：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注： * 活动性肝病时避免应用。表1.3 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。（5）小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。四、合理使用激素的基本原则糖皮质激素为类固醇化合物，由肾上腺皮质合成、分泌。包括氢化可的松，可的松，泼尼松等，具有调节糖，蛋白质和脂肪代谢等作用。生理剂量糖皮质激素是维持生命所必须，对蛋白质，糖，