呼吸衰竭在基层医院中的急诊急救PPT课件.ppt

呼吸衰竭在基层医院中的急诊急救,王宇,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,辅助检查,体格检查,临床经验,眼睛,耳朵,鼻子和触觉,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,基层医院COPD的治疗进展经历,药物治疗,稳定期家庭氧疗,雾化吸入药物和长期吸入药物治疗,雾化吸入地塞米松、庆大霉素等治疗,雾化吸入沙丁胺醇、特布他林、布地奈德、异丙托溴铵等治疗长期吸入布地奈德、舒利迭、噻托溴铵、信必可都宝等治疗,危重时机械通气治疗,稳定期家庭氧疗+无创机械通气,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,呼吸衰竭：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,1.呼吸道病变2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓病变5.神经中枢及其传导系统、呼吸肌疾患,病因,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,哮喘发作时的支气管,正常的支气管,哮喘发作时的支气管,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,按动脉血气分析分类型呼吸衰竭：缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低（型）见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。型呼吸衰竭：系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。,分类,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,按病程分类急性呼衰：是指前述五类病因的突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，如不及时抢救，会危及患者生命。慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事日常活动。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,临床表现,症状：除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。查体：可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,辅助检查,血气分析：静息状态吸空气时动脉血氧分压（PaO2）6.7Kpa（50mmHg）为型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为型呼吸衰竭。电解质检查：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。痰液检查：痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药。其他检查：如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同而有相应的发现。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,诊断,依据原发疾病，急性的如溺水、电击、外伤、药物中毒、严重感染、休克；慢性的多继发于慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病等。结合临床表现、血气分析有助于诊断。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,治疗,1.首先积极治疗原发病，去除诱发因素，合并细菌等感染时应使用敏感抗生素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量。可给于解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇（舒喘灵）、硫酸特布他林（博利康尼）解痉，乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索（沐舒坦）等药物祛痰。必要时可用糖皮质激素静脉滴注。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,3.纠正低氧血症。严重缺氧和酸中毒容易导致心脏骤停，增加抢救难度。所以应尽早纠正缺氧，不要等到出现严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重意识障碍，出现肺性脑病时应才使用机械通气以改善低氧血症。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,机械通气能使肺泡扩张，增加肺泡通气量，提高肺泡膜两侧的氧分压，增强弥散功能，消除痰栓，改善低氧血症。机械通气的作用是药物无法比拟的。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,无创正压通气（NPPV）能积极辅助吸气，COPD急性加重期以及慢性稳定期均可使用。NPPV治疗COPD急性加重期患者，能够减轻呼吸困难程度，减少气管插管次数，降低医院内死亡率。,无创正压通气（NPPV）,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,选择合适的患者是NPPV成功治疗的关键，NPPV启动有一个“机会窗”。当患者出现急性呼吸窘迫时，窗口打开，NPPV治疗的机会出现。当患者发生严重气体交换障碍、需要紧急气管插管时，窗口即关闭。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,简易呼吸器（球囊）的使用,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,使用简易呼吸器的目的:1、增加或辅助病人的自主通气2、改善病人的气体交换功能3、纠正病人的低氧血症，缓解组织缺氧状态4、为临床抢救争取时间,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,简易呼吸器的结构,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,压力安全阀是为避免捏球囊时，过高的气道压导致气压伤。即如果设定气道压为60cmH2O时，当压力高于此限时，压力安全阀开放，将气体排出呼吸气外，而不会强制压入肺内。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,储氧袋,注意：氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两组组件取下。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,吸氧管,没有外接氧气时，无储氧袋氧浓度21%外接氧气，无储氧袋氧浓度40%外接氧气，有储氧袋氧浓度100%,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,适应症：1、人工呼吸。各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。2、运送病员。适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。3、临时替代。遇到呼吸机故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,禁忌症：1、中等以上活动性咯血2、急性心肌梗死3、未经减压及引流的张力性气胸,纵隔气肿4、大量胸腔积液5、严重误吸引起的室息性呼吸衰竭6、重度肺囊肿,肺大疱等,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,双手操作方法1、将病人仰卧，去枕、平卧；清除口腔分泌物、假牙等任何可见的异物。2、开放气道。3、防止舌咬伤和舌后坠（口咽通气管）。4、抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，使气道保持通畅。5、将面罩紧扣口鼻，用“EC”手势，C手势压紧面罩，E手势保持呼吸道通畅。6、助手两手均匀挤压、放松球囊。应待球囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压球囊。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,单手操作方法用左手拇、食指固定面罩，并紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位。用右手均匀挤压、放松球囊。应待球囊重新膨起后开始下一次挤压。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,提问1、一般球囊的容积是多少（成人、儿童、婴儿）？单手捏还是双手捏好？2、挤压的频率多少为合适，不同情况下频率有何不同？3、怎么才算是有效的呢？靠什么评价？4、如果用于代替呼吸机辅助通气，可以达到机械通气不同模式下的效果吗？,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,容积成人球囊一般为1500ml，双手捏到底压缩气体量可达1350ml。平时抢救或转运时只需单手捏到底即可，约挤压呼吸囊的1/32/3为宜。注意：插管跟面罩通气有所不同，插管一般无关气道开放的好坏问题，而且基本上不会跟面罩通气一样多少会有漏气或把气体压到胃内的可能，所以面罩通气时可以适当增大压缩量。儿童及婴儿的球囊通气也同理，只是因为选择球囊型号不同而有所区别。现在一般儿童、婴儿的球囊容积/最大压缩气体量分别为：550/350ml；280/100ml。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,频率病人在无自主呼吸的情况下，成人给予1220次/分的呼吸频率。如果病人还有自主呼吸或恢复了自主呼吸，挤压应该顺从自主吸气，在两次自主呼吸间隔中若时间过长，可给予一次辅助呼吸，这种模式如果捏得好，可基本等同于呼吸机V-IMV模式。应注意吸呼比的问题，最好能保证在1：1.52，否则可引起“人机对抗”，引起气道压高、内源性PEEP升高、重复呼吸等问题，影响通气效果。简易方法：按你自己平静的吸呼比及频率去捏，可以达到理想通气效果。当然，在心肺复苏时，应按指南里面的30：2给予通气。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,如何做到最有效通气1、吸痰畅通呼吸道2、口咽通气管：口咽通气管是保持呼吸道通畅的一种快捷、简单、有效的方法，并能防止舌后坠，有利于吸痰。正确应用口咽通气管，可以大大提高抢救成功率，节省急救人员的体力。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,优点保持呼吸道通畅减少吸痰时病人口腔及黏膜的损伤并防止舌后坠作为牙垫，避免牙关紧闭便于口咽护理，利于口咽部分泌物被吸出,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,缺点仅限于无咳嗽反射的意识障碍病人。如病人呕吐频繁且量较大时，口咽通气管的存在反而增加病人误吸的危险，应及时改变策略，如气管插管，气管切开。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,口咽通气管型号的选择口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离。合适的口咽管应该是：口咽通气管末端位于上咽部，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部到声门的气道通畅。因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小，因为口咽管太短不能经过舌根，起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。口咽通气管应有足够宽度，以能接触上颌和下颌的23颗牙齿为最佳。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,置管方法对于意识不清者，操作者用一手的拇指与食指将患者的上唇齿与下唇齿分开，另一手将口咽通气管从后臼齿处插入，操作时注意动作轻柔，准确。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,如何评估复苏的临床疗效当然是最重要的指标，观察生命体征、血氧也是指标之一。但对于每次捏的效果如何，手下感觉球囊压力也是挤压效果的评判指标，另外胸腹起伏、听诊呼吸音、血氧饱和度当然也是重要指标。病人在抢救过程中，我最关注的是:意识和血氧饱和度。意识恢复，呼吸深度和节律的好转，血氧饱和度的上升，表明通气有效，抢救成功，患者短时间内死亡的风险降低。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,挤压模式如果我们平时捏球囊捏得好，那就相当于呼吸机的V-IMV模式：预设潮气量跟频率是我们捏皮球的气体量跟频率，吸气时间是捏的时间。而同步的程度就跟我们捏的好坏有关：是否顺应了患者的胸廓起伏或自主呼吸。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,环甲膜穿刺术,环甲膜穿刺是气道梗阻、严重呼吸困难来不及建立气道时开放气道的急救措施之一，操作简单，可以在短时间内（1分钟）完成，即刻缓解患者的呼吸困难，使医师从容进行治疗，并为正规气管切开术争取时间。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,环甲膜定义及解剖结构：广义：指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间。狭义：仅指弹性圆锥的前部（环正中韧带或环甲中韧带），其上界为甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内侧缘，后方为喉腔，前方为皮肤及皮下组织。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,血液供应动脉：环甲肌支动脉在环甲膜表面有小血管横过，周围有静脉丛穿刺针直径在3mm时不伤及甲状软骨和环状软骨,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,适应症急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞患者，严重呼吸困难来不及行普通气管切开时；需行气管切开，但缺乏必要器械时。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,禁忌症：出血倾向喉部、环甲膜以下的气道梗阻,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,用品7号注射针头或用作通气的粗针头,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,穿刺步骤,1、去枕平卧，垫肩，头部后仰；2、定位：甲状软骨与环状软骨之间正中处凹陷位3、局部常规消毒（局麻）4、固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器；,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,5、左手示指和中指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜（到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出）；6、再按照穿刺目的进行其他操作；7、穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。,病人信任员工自豪同行尊重社会满意,注意事项,1、穿刺深度：气管直径：男性是1215mm，女性是1013mm皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为（4005）mm环甲膜穿刺时穿刺针透过皮肤5mm（毫米）基本可达气管内2、避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤