功能性胃肠病、脂肪肝、酒精性肝病PPT课件.ppt

功能性胃肠病,广州军区武汉总医院消化内科吴莹,1,.-,功能性胃肠病,功能性胃肠病（functionalgastrointestinaldisorder，FGID）是一组表现为慢性或反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、肛门）的相关症状，因症状特征而有不同命名。主要指功能性消化不良、肠易激综合征、功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等。,2,.-,功能性胃肠病Rome诊断标准的发展,RomeI1988-1994RomeII1996-1999RomeIII2003-2006,Gastroenterology2006,3,.-,RomeIII标准修正,时间设定诊断前6个月有症状，近3个月病情活动分类种类从7类增加到8类（28+17）分类改变FD（2个亚型）IBS（4个亚型）标准更严功能性胆囊和OS病,4,.-,FGID的罗马III诊断分类（成人）,5,.-,FGID的罗马III诊断分类（儿童）,6,.-,功能性消化不良(Functionaldyspepsia，FD),7,.-,定义,FD是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状。经检查排除这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。上腹痛，上腹灼热主要症状餐后饱胀和早饱上腹胀、嗳气伴随症状食欲不振恶心、呕吐等,8,.-,符合以下一项或多项餐后饱胀早饱上腹痛上腹部烧灼感无可能解释症状的器质性疾病证据且过去3个月内出现症状，且诊断之前症状应出现至少6个月,Tacketal,Gastroenterology2004;136:1466,9,.-,胃排空延迟胃十二指肠运动协调失常动力障碍消化间期相胃、肠运动异常等。近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常、胃电节律紊乱有关,病因和发病机制,10,.-,进食相关的胃功能,11,.-,FD患者胃的感觉容量明显低于正常人内脏感觉过敏外周感受器内脏感觉传入神经过敏可能与中枢整合等因素有关,病因和发病机制,12,.-,内脏高敏感性,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,健康对照(n=15),器质性消化不良(n=10),功能性消化不良(n=15),患病率(患者%),敏感性正常高敏感性,Mertzetal,Gut1998;42(6):814,变形计,压力选择器,13,.-,胃底对食物的容受性舒张功能下降：胃底舒张容积FD低于正常人,病因和发病机制,14,.-,胃排空延迟23%胃扩张的高敏感性35%容受性舒张受损40%,消化不良相关症状和进食相关病生理机制,伴恶心，呕吐及餐后饱胀感伴腹痛，嗳气及体重下降早饱，及体重下降,Tacketal,Gastroenterology2004;127:1239,15,.-,FD焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组精神社会因素FD童年期的应激事件发生率高于正常人和十二指肠溃疡患者,16,.-,HP与FD的关系尚不明确，可能与某些亚型有关HP感染研究发现FD的十二指肠对酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状,17,.-,FD与胃酸的关系：有研究发现FD患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状，但FD患者中胃酸大多在正常范围内，因此FD发病与胃酸分泌的关系尚未明确。,18,.-,非进食相关功能性消化不良的病理生理?,Samsometal,Gastroenterology1999;116:515Feinleetal,Gut2001;48:347Tacketal,Gastroenterology2004;127:1239Tacketal,Gut2005;2005:54:1370,非酸性反流,非典型非糜烂性反流病,中枢神经系统功能异常,幽门螺杆菌感染,小肠动力异常,十二指肠对酸或脂质高敏感性,胃节律紊乱?,19,.-,临床表现,上腹痛或餐后痛上腹烧灼感饥饿痛无规律痛餐后饱胀指正常餐量即出现饱胀感餐后饱胀早饱是指有饥饿感但进食后不久感和早饱即有饱感,20,.-,临床表现,上腹痛综合征(epigastricpain临床分型syndrome，EPS)（两型可重叠）餐后不适综合征(postprandialdistresssyndrome，PDS)起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。不少患者症状与饮食、精神因素有关。,21,.-,FunctionalDyspepsia,FD,FD定义保持了临床实用性,PDS,PostprandialDistressSyndrome,EPS,EpigastricPainSyndrome,PDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础,Rome分型,Tacketal,Gastroenterology2004;136:1466,22,.-,诊断和鉴别诊断,诊断标准：有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程(罗马标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续)；上述症状排便后不能缓解(排除症状由肠易激综合征所致)；排除可解释症状的器质性疾病。,23,.-,标准:就诊前至少6个月中症状至少持续3月,ROMEIII,餐后不适综合征(PDS)的诊断标准必须包括以下之一,餐后饱胀不适进食普通餐量后一周至少发作数次,或,过早饱足影响正常进餐量一周至少发作数次,24,.-,上腹痛综合征(EPS)诊断标准,必须包括以下条件：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：,泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域,排便或排气后可缓解,符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准,必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准,ROME,25,.-,诊断程序,26,.-,诊断程序,27,.-,鉴别诊断,1）上消化道的器质性疾病：消化系统良、恶性疾病，消化性溃疡，胃食管返流病等。2）消化系统以外的疾病：糖尿病，慢性肾功不全，充血性心力衰竭，甲亢，硬皮病等。3）药物引起的上消化道症状：NSAID、选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂、茶碱、抗生素、补钾等。,28,.-,治疗,主要以缓解症状、提高患者生活质量为主要目的。遵循综合治疗和个体化治疗的原则。,29,.-,一般治疗,饮食建立良好的生活习惯睡眠避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。,30,.-,药物治疗,无特效药，主要是经验治疗H2受体拮抗剂抑制胃酸质子泵抑制剂促胃肠动力药助消化药根除HP治疗抗焦虑和抑郁药：黛力新等,31,.-,肠易激综合征(Irritablebowelsyndrome，IBS),32,.-,定义,IBS是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1：2。临床上，根据排便特点和粪便的性状可分为腹泻型、便秘型和混合型。,33,.-,病因和发病机制,（一）胃肠动力学异常在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次分钟，而3次分钟的慢波频率则与分节收缩有关，高幅收缩波主要出现在进食或排便前后。便秘型IBS3次/分慢波频率明显增加，口盲肠通过时间明显延长。腹泻型IBS高幅收缩波明显增加，口盲肠通过时间明显缩短。,34,.-,病因和发病机制,(二)内脏感觉异常直肠气囊充气试验表明IBS患者充气疼痛阈值明显低于对照组。回肠运动研究发现回肠推进性蠕动增加可使60IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17。,35,.-,病因和发病机制,（三）精神因素心理应激对胃肠运动有明显影响。IBS患者焦虑、抑郁积分显著高于正常人。应激事件发生频率亦高于正常人，对应激反应更敏感和强烈。IBS是机体对各种应激的超常反应精神因素在IBS发病学上有两种观点加重IBS症状而求医，非IBS直接原因,36,.-,病因和发病机制,(四)肠道感染研究提示，部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后，其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。,37,.-,病因和发病机制,(五)其他约13患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有关，这有助于解释精神、内脏敏感性以及胃肠动力异常之间的内在联系。,38,.-,临床表现,特点：起病隐匿。症状反复发作或慢性迁延。病程可长达数年至数十年。但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。,39,.-,临床表现,(一)腹痛部位：下腹、左下腹多见，部位不定。特点：多于排便或排气后缓解，伴有排便习惯改变，睡眠中痛醒者极少。,40,.-,临床表现,(二)腹泻一般每日35次，少数严重者可达几十次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。,41,.-,临床表现,(三)便秘排便困难粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液常伴腹胀、排便不尽感,42,.-,临床表现,(四)全身症状一般不会出现便血，不会发生营养不良和体重下降，但可伴随其他非消化道症状；相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。,43,.-,临床表现,(五)体征无明显体征可在相应部位有轻压痛部分患者可触及腊肠样肠管直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。,44,.-,临床表现,(六)分型腹泻型便秘型腹泻便秘交替型,45,.-,诊断,罗马诊断标准：(1)病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛（每月至少发作3天），并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后改善；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。,46,.-,IBS按排便性状分类,Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480,RomeIII,47,.-,诊断,(2)以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便3次或每周2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。（二）影像学检查1超声检查诊断：具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；(2)肝脏远场回声逐渐衰减；(3)肝内管道结构显示不清。2CT检查诊断：弥漫性肝脏密度降低，肝脏脾脏的CT比值0.7者为轻度；肝胆脾脏CT比值0.7但0.5者为中度；肝脏脾脏CT比值0.5者为重度。,63,.-,辅助检查,弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1,64,.-,辅助检查,（三）病理学检查肝活检是确定酒精性肝病及其分级的可靠办法，是对肝损伤严重程度和预后判断的重要依据。酒精性肝病病理学改变包括4个方面：肝细胞损伤（气球样变性、Mallory小体、巨大线粒体等）、肝细胞脂肪变性（以肝腺泡3区为中心）、肝纤维化和汇管区周围纤维化，主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为；单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度(F0一4)、炎症程度(G04)、肝纤维化分级(S0一4),65,.-,正常肝组织镜下结构,66,.-,单纯性脂肪肝,小叶中央区肝细胞大脂滴型脂肪变性大脂滴型脂肪变性HEHE,67,.-,单纯性脂肪肝,68,.-,酒精性肝炎,小叶中央静脉周围肝细胞气球样变中性粒细胞浸润，可见Mallory小体，包含Mallory小体（箭头）（箭头）,69,.-,酒精性肝炎,70,.-,肝纤维化,广泛纤维化围绕中央静脉（CV）和浸润窦周间隙。S,肝窦；H,肝细胞。,71,.-,肝纤维化,72,.-,肝硬化,小结节性肝硬化,73,.-,诊断,饮酒史是诊断酒精性肝硬化的必备依据。包括饮酒种类、每日摄入量、持续饮酒时间、饮酒方式等。,74,.-,2010年酒精性肝病诊疗指南的标准,1有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性40g/d，女性20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)=饮酒量(ml)乙醇含量()0.82临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现3血清AST、ALT、GGT、TBIl、PT、MCV、CDT等指标升高。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢)有助于诊断4肝脏超声检查或CT检查有典型表现5排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等符合第13项和第5项或第l、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第l、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。,75,.-,临床分型,轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST升高和TBIL明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生物化学指标的改变。,76,.-,鉴别诊断,其他原因引起的脂肪肝，同时要主要是否合并HBV、HCV感染。其他原因所致的肝硬化。肝性脑病要与酒精性谵妄、Wernicke脑病相鉴别。,77,.-,治疗,（一）戒酒戒酒是治疗酒精性肝病的关键如仅为酒精性脂肪肝，戒酒46周后脂肪肝可停止进展，最终可恢复正常彻底戒酒可使酒精性肝炎、纤维化及肝硬化患者的存活率明显提高但对临床上出现肝功衰竭表现（凝血酶原时间明显延长、腹水、肝性脑病等）或病理学有明显炎症浸润或纤维化者，戒酒未必可阻断病程发展戒酒过程中应警惕发生戒断综合症。对于酒精依赖的患者其戒酒措施应包括精神治疗和药物治疗，必要时应用药物进行戒酒,78,.-,治疗,（二）营养支持酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸戒酒不仅能够纠正体内营养物质的减少或失衡、减轻症状，还能明显提高机体对药物治疗的反应。,79,.-,治疗,（三）药物治疗(1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎(有脑病者或Maddrey指数32)患者的生存率。(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。(3)腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤；但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应,80,.-,治疗,（三）药物治疗(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等),81,.-,治疗,（四）肝移植严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒6个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害,82,.-,预后,戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后（短期生存率、实验室指标的改善、长期预后如进展至肝硬化）。,83,.-,非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliver，NAFLD）,广州军区武汉总医院消化内科吴莹,84,.-,定义,非酒精性脂肪肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholicsimplefattyliver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化。,85,.-,病因和发病机制,NAFLD的病因较多，发病机制尚未完全明确，与胰岛素抵抗和遗传易感性有着密切关系。“两次打击”学说：初次打击主要是超重/肥胖、2型糖尿病和高脂血症等伴随的胰岛素抵抗（insulinresistance，IR），引起肝细胞内脂质过量沉积。是胰岛素抵抗综合征（insulin-resistantsyndrome，IRS）或代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）的组成部分。IR通过促使外周脂解增加和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪储积，并诱致肝脏对内、外源性损害因子敏感性增高。第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症坏死和纤维化。,86,.-,病因和发病机制,多次打击学说：持续打击或多次打击：脂肪性肝炎持续存在（炎症坏死循环），多次打击引起ECM合成降解，诱发进展性肝纤维化，肝硬化,87,.-,肝细胞脂肪变性的发病机制,88,.-,诱发NAFLD的危险因素,不合理的膳食结构（高脂高热量）胰岛素抵抗（IR）多坐少动的生活方式代谢综合症及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱、和2型糖尿病）以及肥胖家族史,89,.-,临床表现,NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀等非特异症状严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状常规体检部分患者可发现肝脏肿大发展至肝硬化失代偿期则可出现蜘蛛痣、肝掌、腹水等临床表现,90,.-,实验室及其他检查,（一）实验室检查血清转氨酶水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高为主，天冬氨酸氨基转移酶（AST）/ALT比值常小于1。碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶亦可有轻、中度升高。（二）影像学检查超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段，准确率高达70-80%左右。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值1。（三）病理学检查,91,.-,病理,NAFLD病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变为特征，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎性细胞浸润以及窦周纤维化。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。单纯性脂肪性肝病：肝小叶内30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。不伴有肝细胞变性坏死、炎症及纤维化。脂肪性肝炎：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门