系统性红斑狼疮课件.ppt

1,系统性红斑狼疮,2,系统性红斑狼疮（SLE）系统性自身免疫性疾病的典型具有大量致病性自身抗体和免疫复合物累及多系统、多脏器一种病因不明的、慢性炎症性自身免疫病病程以病情缓解和急性发作交替为特点,3,本病好发于生育年龄女性女:男=9:1，在儿童和老年约为3:1在世界上，我国患病率偏高，为0.1%，高于西方国家报道的0.05%,4,病因,一、遗传SLE患者的近亲发病率为5-12；同卵孪生的发病率为24-57，而异卵孪生则为3-9；,5,SLE是个多基因病多个基因在某种条件(环境)下相互作用改变了正常免疫耐受而致病基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性,6,二、性激素多见于育龄妇女，妊娠可诱发SLE。,7,三、环境1.感染有人认为结核杆菌和链球菌感染与本病的发病有关。迄今为止，尚未证实任何病原体与SLE的发病有直接关系。病原体可能仅是一种多克隆B细胞刺激因子，促发了SLE的发生。2.日光约40的SLE患者对日光过敏。紫外线照射可使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。,8,3.化学因素染法剂、口红等有机化合物，均被疑为可诱发SLE。4.药物四环素和磺胺类可增加SLE的光敏感性。5.生物因素某些生物制剂如重组干扰素等在部分患者可发生自身免疫性疾病。6.社会和心理压力。,9,发病机制及免疫异常发病机制尚不明确。具有本病遗传素质的人在上述一种或多种因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性，B细胞活化，通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。,10,临床表现,由于存在多种自身抗体，SLE可损害任何系统、脏器和组织，其临床表现复杂多样，个体差异较大。许多患者隐匿起病，开始仅累及1-2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎；部分病人长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分病人可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些病人一开始就累及多个系统，甚至一起病就表现出狼疮危象，危及生命。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。,11,1.全身症状：发热、乏力、体重下降SLE患者常常出现发热，为中、低度热。发热往往提示疾病处于活动期，高热则常常是疾病急进期的表现。发热可以是SLE的表现，也可能是感染，临床上需注意鉴别。凡有发热的SLE，必须常规作用细菌学检查，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更应警惕感染。疲倦、乏力可早于其它症状，常是狼疮活动的先兆。,12,2皮肤与粘膜：SLE可出现多种多样的皮肤损害。40面部有蝶形红斑，偶可为盘状红斑，60有广泛或局限性斑丘疹，多见于日晒部位。还可见红斑、红点、丘疹、紫癜、水疱、指掌部或甲周红斑，指端缺血等。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。,13,SLE皮疹多无明显瘙痒。明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。部分有光敏感、皮下结节、网状青斑、脱发、雷诺现象等。,14,口腔溃疡或粘膜糜烂也是SLE常见的表现，口腔和口唇粘膜糜烂伴有明显水肿者，往往是SLE进行性加重的预兆。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。另外，治疗中的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤疼痛（常是灼痛），应警惕是带状疱疹的前兆。,15,3关节和肌肉表现：关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形。治疗中的SLE病人出现髋关节隐痛不适，需注意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显增高。,16,4肾脏损害：SLE的临床肾损害各家报道不一，多在50%75%之间，但肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。临床表现为蛋白尿、血尿、肾性高血压、肾功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出现多量红细胞为常见。大部分患者在病程较早阶段，其肾损害经合理治疗后症状可以消失或缓解，也有一部分呈进行性发展为肾衰竭。狼疮性肾炎对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。,17,5.神经系统损害：有25患者累及中枢神经系统，尤以累及脑为多见，故称为神经精神狼疮(NP狼疮)。神经系统损害多表现为癫痫和精神症状，但实际上可损害神经系统的任何部分，引起各种神经精神损害的表现，如头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍等各种精神障碍症状。少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等。,18,6血液系统表现：SLE常出现贫血(60%)、白细胞减少(40%)或血小板减少(20%)。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致(10%)。约20患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约15患者有脾大。,19,血小板减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨细胞成熟障碍有关，细胞毒免疫抑制剂可引起血小板减少，但一般伴有白细胞减少.SLE本身可出现白细胞减少，治疗SLE的细胞毒免疫抑制剂也常引起白细胞减少，二者需要认真鉴别：SLE的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；细胞毒免疫抑制剂所致的白细胞减少，其发生和恢复有一定的规律。,20,7浆膜炎：SLE常出现胸膜炎、心包炎和腹膜炎，包括双侧中小量胸腔积液；中小量心包积液。SLE的浆膜腔积液为渗出液；蛋白和LDH明显高于血浆含量，葡萄糖略低于血糖；细胞计数显示白细胞增高，急性期以多形核细胞为主，12周后逐渐变为淋巴细胞为主；免疫学检查显示，IgG或IgM增高，补体下降，抗核抗体阳性，若滴度高于血清更有特异性；胸膜病理显示非特异性的淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化。临床上以浆膜炎为主要症状的SLE常被误诊误治。青年（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除结核外则应注意SLE的可能性。,21,8肺部表现：约35患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低白蛋白血症引起的漏出液。除胸膜炎外，少数患者可出现狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，X线可见片状浸润影，多在下肺(注意排除感染)；偶有肺间质病变，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，X线表现为肺纹理增粗，肺功能示弥散功能下降。肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。,22,9心血管表现：约30患者有心血管表现，其中以心包炎最常见，可为纤维素性心包炎或为心包积液。患者有心前区疼痛或无症状，超声心动图对诊断有很大帮助。约10患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心脏增大、心律失常、心绞痛或心肌梗塞等，心电图、UCG等有助于诊断。,23,约10可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。多数情况下，SLE的心肌损害不太严重，但是在重症的SLE，常常伴有心功能不全，而且心功能不全往往是预后不良的重要指征。少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等,24,10消化系统表现：SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，是继狼疮性肾炎之后导致SLE低蛋白血症的另一个主要原因。活动期SLE可出现严重腹痛、腹膜炎、肠系膜血管炎等类似急腹症表现，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE以急腹症为主要表现者相对不常见，但以之为首发表现者往往被误诊误治。SLE常见肝酶增高(40%)，仅少数出现严重肝损害和黄疸。,25,11眼睛：结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，与视网膜血管炎有关。视神经病变可以一夜间突然致盲。12继发性干燥综合征：见于30患者，表现口干、眼干、阴道干。主要是由于外分泌腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。,26,13.抗磷脂抗体综合征(APS):可以出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和(或)静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有APS。APS出现在SLE者为继发性APS。,27,实验室和辅助检查,一般检查周围血象表现为红细胞、白细胞和血小板减少；约10的患者有溶血性贫血，抗人球蛋白试验试验阳性；病情活动时血沉增快，血清冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿中可有蛋白、红细胞、管型。,28,自身抗体,29,补体,在本病活动期，血清补体总溶血能力(CH50)、C3、C4含量减低。补体低下，是表示SLE活动的指标之一。可以作为治疗效果的监测指标。,30,影像学检查,X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅MRI、CT对患者脑部的梗塞性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。,31,肾活检,肾穿刺活组织检查对狼疮性肾炎的治疗和预后估计有一定价值。肾组织活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。慢性病变为：肾小球硬化、纤维性新月体。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。,32,诊断,临床上SLE的误诊率甚高，70年代美国狼疮基金会调查的结果显示，SLE病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮的平均时间是3年。,33,随着检验技术的提高和人们对SLE的认识提高，SLE的诊断率逐渐提高。但仍有许多开始为轻型的SLE，由于误诊误治，使病情拖延至重症狼疮才被确诊。SLE常常被误诊为风湿热、类风湿关节炎、慢性肾炎、皮肤过敏、结核性胸膜炎、特发性血小板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。更有一些以发热为主要表现者被误为顽固性感染而轮番使用高级抗生素。,34,SLE的临床诊断率与医生对该病的认识和警惕有关：,抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。对于有两个以上系统的症状者，如关节痛口腔溃疡，关节痛蛋白尿，关节痛脱发，皮疹蛋白尿，胸膜炎蛋白尿，胸膜炎关节痛等等，应警惕狼疮。,2019/12/14,35,可编辑,36,美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准,1.颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2.盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎,37,7.肾脏病变：尿蛋白0.5g/24小时尿蛋白定量+8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免疫学异常：狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗SM抗体阳性，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常在上述11项中，如果有4项阳性(包括在病程中任何时候发生的)，则可诊断为SLE，其特异性为98，敏感性为97。,38,治疗,原则：早期诊断、早期治疗，根据病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方案，活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。一般治疗急性活动期以卧床休息为主，慢性期或病情稳定者可从事适当的社会活动和参加适度的锻炼；避免暴露于强阳光和紫外线下，夏天户外活动要戴帽子和穿长袖衣服；应激状态，如手术、感染、分娩、精神创伤等都可使病情加重，应给以相应的处理；避免应用能加重或诱发本病的药物，如避孕药等；进行心理治疗，使患者对疾病树立乐观情绪缓解期才可作防疫注射。,39,轻型SLE的治疗,1、以皮损和(或)关节痛为主可用非甾体抗炎药控制关节炎2、羟氯喹200mg，每日12次控制皮疹和减轻光敏感，治疗无效可加用激素，泼尼松0.5mg/kg/d3、有发热、皮损、关节痛及浆膜炎、并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松，每日量为05lmgkg/d,40,2.重型SLE的治疗：,诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。,41,糖皮质激素：,激素是治疗SLE的基础药，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。由于病情和病人对激素的敏感性有差异，临床用药一定要根据实际情况而确定。一般地，泼尼松剂量1mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每12周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢，病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药，如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。,42,长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染等。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。,43,环磷酰胺：,是目前治疗重症SLE最有效的药物之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。过去采用小剂量持续给药（每日100mg），副作用较多。80年代后期起，普遍改用环磷酰胺冲击疗法，副作用减少，而疗效更佳。标准的环磷酰胺冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积(10-16mg/kg)，加入生理盐水200ml中静脉滴注，每月1次。冲击6次后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。冲击疗法比口服疗效好。CTX口服剂量为每日2mgkg，分2次服。多数病人612个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。也有学者主张每2周冲击治疗1次，虽然可提高疗效，但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重，并在专科医生的密切监视下方可采用。,44,白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中注意避免白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，714天至低谷，21天左右恢复正常。因此，对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。,45,除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）胃肠道反应、脱发、肝功能损害少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。,46,硫唑嘌呤：,疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。每日口服50150mg(2mg/kg/d)。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2-3周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。,47,长期以来，硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在中等严重程度患者；也被作为激素助减剂用于激素减药困难者；还用在环磷酰胺治疗控制病情后，作为维持缓解的药物。,48,甲氨碟呤：,疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10-15mg，每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。,49,雷公藤制剂：,单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙，或火把花根片对SLE有一定疗效，但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。雷公藤多甙剂量10-20mg，火把花根片剂量3-5片，每日3次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。,50,环孢素A：,是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗SLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。每日剂量35mg/kg，分两次口服。服用3个月，以后每月减lmgkg，至每日3mgkg作维持治疗。,51,用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。用环孢素A治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在12个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素A后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。,52,霉酚酸酯(MMF)：,近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎有效，每日剂量30-50mg/kg体重，分2次口服。但其疗效和治疗SLE的临床前景仍有待进一步临床验证。,53,巩固治疗：,目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人在泼尼松510mg，隔日一次维持一段时间后可试停药。还有些病人可能需要隔日口服泼尼松1520mg和每日口服硫唑嘌呤50100mg才能维持。重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每三个月一次维持数年。SLE必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关键。,54,狼疮危象的治疗,狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血、严重的血管炎等。此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。,55,甲基泼尼松龙冲击疗法：,剂量0.51g，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注12小时，每日1次，连续3天为一个疗程。疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.51mg/kg，或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有显著疗效，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，避免过分用药。,56,常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。,57,静脉输注大剂量人体免疫球蛋白：,可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每日剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，3-5天为1个疗程。,58,对症治疗,狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人的具体情况对症治疗：肾功能不全者需要透析治疗；NP狼疮可鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶吟(MTX)10mg，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅内压等支持对症治疗。严重低蛋白血症者补充白蛋白；严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗的基础上输注红细胞；心功能不全者抗心衰治疗等。抗磷脂抗体综合征予抗血小板药及华法林。,59,妊娠生育,过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今，大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害，病情稳定，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨碟呤等）停药至少3个月，激素仅需小剂量时怀孕，多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险，故应避孕。,60,SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。妊娠可诱发SLE活动，尤其是妊娠早期和产后6周。出现SLE病情活动时，每日泼尼松30mg对胎儿影响不大，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可通过胎盘屏障，影响胎儿。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d），防止流产或死胎。产后避免哺乳。,61,预后,与过去相比，SLE的预后已显著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超过75%。急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；,62,远期死亡的原因多是肾衰竭、脑损害、心力衰竭和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的副反应，主要是感染，如细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液的感染。血肌酐增高、高血压、心肌损害伴心功能不全、严重狼疮脑病者预后不良。,63,狼疮肾炎,SLE可累及各个系统和器官，但以肾为最常见。SLE如作肾活检，常可见病变。临床上有