心脏病麻醉 ppt课件.ppt

心内直视手术的麻醉,1,第一节麻醉前评估与准备,一、麻醉前的评估二、麻醉前准备与用药,2,一、麻醉前的评估,病史症状、心功能情况、既往疾病、药物治疗情况体检及心功能分级特殊检查EEG、X线、超声心动图、心导管检查,3,病理学评估血流梗阻型:CAD、AS、MS、F4、HCM血液反流型:MI、AI、TI心脏容量负荷过重、肥厚增大血液分流型:ASD、VSD、PDA、AVM肺动脉高压，晚期紫绀病理生理学评估前负荷心脏射血心肺分流,back,4,二、麻醉前准备与用药,抗感染调整水电解质酸碱平衡心肌保护预处理（preconditioning）调整心血管治疗药物洋地黄类药、-受体阻滞药或钙通道阻滞药、抗高血压药、利尿剂术前用药镇静与镇痛药:避免对呼吸、循环过度抑制术前晚加强镇静,5,第二节麻醉原则和方法,一、心血管手术麻醉的基本原则二、心血管手术麻醉的基本方法,6,适宜麻醉深度，降低应激反应，稳定血流动力学避免心脏前、后负荷过高或过低保持心肌氧供需平衡加强心、肺、脑、肾和血液保护加强术后镇痛，促进早期拔管,一、心血管手术麻醉的基本原则,back,7,麻醉诱导及插管监测：ECG、IBp、CVP、Swan-Ganz、T诱导平稳诱导用药大剂量芬太尼+间断吸入，氯胺酮为主静脉麻醉镇静：苯二氮卓类、依托咪酯、丙泊酚镇痛：大剂量芬太尼肌松：维库溴胺、哌库溴铵、泮库溴胺控制应激：利多卡因、阻滞剂,二、心血管手术麻醉的基本方法,8,麻醉维持体外循环前麻醉深度(切皮和纵断胸骨)、扩容、血液保护(血液稀释25%、肝素化34mg/kg450s、抗纤溶药)体外循环中前并行：麻醉深度的维持复跳前准备：温度；灌注压；水、电解质、酸碱平衡后并行：心脏低负荷跳动；CPB足够长时间；逐渐撤机体外循环后鱼精蛋白拮抗：1.31.5：1，过敏反应,9,ACT（秒）,肝素（mg/kg）,1.0,2.0,800,400,120,a,b,设体内肝素量为y，ACT为x，则有：y=ax+b其中a为斜率，b为截距，也就是体内肝素量为零时的ACT,10,体外循环期间血流动力学的维持血流动力学:前、后负荷和心肌收缩力的维持年龄：血压、心率程度心脏病种类血管活性药的应用,11,第三节“快车道”心脏外科麻醉（fasttrackingcardiacanesthesia,FTCA）,一、特点二、麻醉实施要点三、FTCA的相关技术,12,“快车道”麻醉：超短效平衡麻醉微创心脏外科选择性早期拔管：术后48h缩短在ICU和病房的滞留时间，降低费用加强术后镇痛,一、特点,13,二、麻醉实施要点,芬太尼总量1020g/kg，30g/kg用苯二氮卓类药物消除术中记忆根据需要用吸入麻醉药控制血压围术期合理使用液体，CPB应超滤避免肌松药过量足够的术后镇痛和镇静手术次日患者可出ICU，术后45天出院,14,三、FTCA的相关技术,麻醉镇痛药:瑞芬、舒芬镇痛，停药后作用消失快2受体激动剂:调控血流动力学丙泊酚:镇静完善，停药后苏醒快合用胸段椎管内麻醉:麻醉平稳，利于早期拔管,15,第四节各种心脏手术的麻醉特点,一、先天性心脏病二、瓣膜性心脏病三、冠心病四、主动脉瘤,16,病理生理充血性紫绀性分流性病变呼吸道感染、发育落后、低氧血症、肺高压左向右分流ASD、VSD、PDA；大血管、心房、心室水平；肺血流、体循环血流、肺动脉高压右向左分流F4、艾森曼格综合征；大血管、心室水平；肺血流减少、体循环血流增多、紫绀混合性病变肺静脉移位、右室双出口、大动脉转位阻塞性病变AS、PS返流性病变Ebstein、瓣膜关闭不全,一、先天性心脏病(Congenitalheartdisease),17,麻醉要点麻醉药物的选择：静吸复合、Ket维持心输出量：HR、SVR、Bp保持相对适宜的肺通气血流比例:跨肺血流严密监测：常规CPB、T、ACT、血气电解质、尿量,back,18,狭窄：体循环血流、静脉及肺循环淤血、狭窄上室腔后负荷二尖瓣狭窄(MitralvalvestenosisMS)病理生理MVA46cm2，2.61.5cm2轻度,1.51.1cm2中度,1cm2重度LA压力和容量负荷过重（AF，心房首先发生衰竭）肺水肿LAP12mmHg,血管外肺水开始增多LAP25mmHg,血管外肺水100%增多右心衰（往往有肺A高压形成）左心受累（结构改变导致功能变化）HR与CO的关系：延长舒张期,二、瓣膜性心脏病(Valvularheartdisease),19,麻醉要点血流动力学:避免心动过速;保持合适血容量;避免加重肺高压术前准备:房颤者洋地黄类药继续用至术前，HR7g/kg.min血管发生强烈收缩,失去DA和的作用多巴酚丁胺兴奋2受体,正性肌力大于正性频率作用210g/kg.min心输出量增加，体、肺血管阻力降低心率和血压变化很小,30,肾上腺素兴奋(皮肤和肾)和受体(骨骼肌)10g/kgmin作用，效应消失快，效应消失较迟细颤变粗颤异丙肾上腺素1和2受体兴奋14g/kg.minIII度房室传导阻滞、严重的受体阻滞去甲肾上腺素兴奋、受体，作用占优势高血压和反射性心动过缓，CO减少，收缩肾血管少尿多培沙明合成，2受体激动，DA1，DA2兴奋15g/kg.min降低后负荷，增加心排血量、改善肾灌注4g/kgmin心率和氧耗增加,31,非肾上腺素类钙剂Ca2+2.12.67mmol/L，胞外1.01.5mmol/L，胞内100300nmol/L,10%氯化钙(680),10%葡萄糖酸钙(225)拮抗停搏液中的高钾；增强心肌收缩力；拮抗鱼精蛋白对心血管的抑制作用；复跳后510min应用，谨防“石头心”洋地黄甙增强心肌收缩力，控制房颤时心室率，预防室上速在诱导前后出现心动过速或快速房颤，尤其是心衰时首选术后心动过速，洋地黄提高心肌收缩力后阻滞药减慢心率成人0.20.4mg，小儿为0.10.2mg,32,氨力农（Amrinone）磷酸二酯酶抑制药，增加cAMP，正性肌力（低心排）和血管扩张（肺高压）首剂0.51.5mg/kg，210g/kgmin米力农（milrinone）氨力农1030倍，无血小板减少首剂50g/kg，0.3750.75g/kgmin其他：胰高糖素、甲状腺素,back,33,三、血管活性药,儿茶酚胺类非儿茶酚胺类麻黄素、兴奋药，间接作用为主，升压短暂、缓和低血压的一线药物，510mg间羟胺兴奋药，直、间接作用使被作用掩盖低血压急救的二线药物，12mg新福林纯兴奋药，收缩静脉升高血压压力感受器兴奋反射性心动过缓，50150g甲氧胺纯兴奋药，收缩动脉升高血压低血压型室上性心动过速，成人510mg,34,血管扩张药硝普钠松弛血管平滑肌,30s1min起效,25min消失新鲜配制,避光,易产生快速耐药性和高血压反跳,反射性心动过速硝酸甘油松弛血管平滑肌,扩张动静脉,13min起效,510min消退舒张压的下降较收缩压少,增加冠脉血流,降低心室容量和室壁张力舒张心外膜血管及侧枝血管,微弱舒张阻力血管,改善缺血区的血流酚妥拉明肾上腺素能阻滞药,扩张动脉系统使SVR下降腺苷