心脏性猝死与ICDPPT课件.ppt

心脏性猝死与ICD进展,现代SCD的定义,(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)两者的定义有所不同,美国SCA的发病情况,1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA,在美国,每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeathUS1999.Feb15,2002;51:123-126.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,Septicemia,Nephritis,AlzheimersDisease,Influenza/pneumonia,Diabetes,Accidents/injuries,Chroniclowerrespiratorydiseases,Cerebrovasculardisease,Othercardiaccauses,Allcancers,SCA是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因,Suddencardiacarrest(SCA),目前美国主要死亡原因,每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.,美国SCA的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.,SCA的统计情况,SCA的病因,HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.,*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.,BaysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.,心动过缓17%,单形性VT62%,原发性VF8%,尖端扭转性VT13%,SCA发生时的心律失常情况,中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过100万,！,每分钟减少成功机会7-10%,SCA成功复苏与时间的关系,%Success*Non-linear,40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%SCA发生在家里1院外SCA的存活率仅5%2,3,SCA存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.,发现SCA的高危患者，给予有效预防措施,SCA干预的首要环节,SCA高危因素1,2,LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373,心脏性猝死的预防,二级预防对已发生过心脏骤停的病人实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,心脏性猝死二级预防,CASHCIDSAVID,与心脏聚停有关的试验,=CardiacArrestStudyHamburg1987-1998比较持续性室性快速心律失常导致心脏骤停的幸存者，应用及抗心律失常药物治疗的效果美托洛尔普罗帕酮胺碘酮,德国,(一)CASH,CASH,研究的初始终点为所有原因的死亡，二级终点为猝死和再次发生心脏骤停。346例心脏骤停幸存者进入研究。其中99例接受治疗，92例胺碘酮，58例普罗帕酮,57例美托洛尔治疗普罗帕酮组于1992年提前终止试验,因为其死亡率大大高于组（29与12，=0.012）,CASH,CASH初步结果已在1998年美国心脏病学会（CC）年会上报告。平均随访两年，组总死亡率明显低于抗心律失常药物组（12.1与19.6，0.047），组与抗心律失常药物组相比，总死亡率降低37，组猝死发生率亦明显低于药物组(2与11）。美托洛尔组与胺碘酮组之间死亡率无明显差别。,(二)CIDS,=CanadianImplantableDefibrillaterStudy1990-1998比较与胺碘酮治疗效果的多中心随机前瞻性研究。,加拿大,CIDS,患者入选标准：医院外心脏骤停幸存者；持续性室速或晕厥，左室EF85%患者?,猝死的预防,二级预防,一级预防,心脏性猝死一级预防,MADITMUSTTMADIT-II,与心梗后高危患者有关的试验,MADITMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial多中心自动除颤器试验,MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.,MADIT背景,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991年-1996年32个医学中心参加（30个在美国、2个在欧洲）研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响主要终点：总死亡率,MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.,MADIT入选标准,以往发生过有Q波的心肌梗死非持续性室速发作史EF3周无CABG和PTCA的适应证,MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.,MADIT入选患者情况,两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义的差别传统药物治疗组由医生自行决定所用药物，包括胺碘酮（80）、-受体阻滞剂、类抗心律失常药物和索他洛尔,MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.,54%,75%,总死亡率,心律失常性死亡,MADIT结果显著降低死亡率,MADIT结论,心梗后的VT高危患者，ICD治疗与传统药物治疗相比，有效降低54的总死亡率和75的心律失常死亡率,MUSTTMulticenterUnSustainedTachycardiaTrial多中心非持续性心动过速试验,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90,MUSTT背景,1993-199985个美国和加拿大的医疗中心704位患者入选,MUSTT假设,EP指导下的抗心律失常药物治疗可降低以下患者的心律失常性死亡或心脏骤停的风险冠心病EF40%NSVT,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT入选标准,冠心病EF3beats，100bpm)电生理检查诱发VT,MUSTT终点,主要终点心律失常性死亡或心脏骤停次要终点总死亡率心性死亡率自发性持续性VT,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT入选模式,EPSN=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性VTN=1435(65%),诱发出持续性VTN=767(35%),登记,随机N=704(92%),拒绝随机N=63(8%),CAD、NSVT、EF4周LVEF21岁,MADIT-II除外标准,非持续性室性心动过速以往有心脏骤停史持续性室性心动过速NYHAIV级CABG或PTCA3月计划行CABG或PTCA存在严重危及生命的疾病21岁,MADIT-II终点,主要终点总死亡率次要终点预测电生理可诱发的室速植入ICD后的放电情况SAECG、HRV、TWA在预测死亡率或ICD放电治疗的有效性费用-疗效比较生活质量,MADIT-II假设,假设ICD可降低总死亡率控制死亡率=19%ICD组死亡率=11.8%2年内死亡率降低38%,MADIT-II随机分组,1232位患者随机分成两组3（植入ICD）:2（未植入ICD）植入ICD组：ICD+常规心梗后药物治疗未植入ICD组：常规心梗后药物治疗,MADIT-II病人流程,入选标准,ICD植入N=742,No-ICD植入N=490,(植入后EPS),(常规心梗后药物治疗),18个月随访,避免抗心律失常药物常规心梗后药物治疗:BB、ACE-I、利尿剂,MADIT-II入选患者特点,MADIT-II随访结果,MADIT-II于2001年11月20日提前结束平均随访23个月,MADIT-II随访结果生存率,MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.,Defibrillator,Conventional,P=0.007,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,ProbabilityofSurvival,0,1,2,3,4,Year,No.AtRiskDefibrillator742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9Conventional490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3,MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.,MADIT-II随访结果总死亡率,HazardRatio=0.69(p=0.016),31%RelativeReduction,N=490,N=742,MossAJ.PresentedatACCLatebreakingClinicalTrials,March2002.,61%relativeriskreduction,31%relativeriskreduction,MADIT-II随访结果死亡事件,MADIT-II结论,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF30%）的总死亡率与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速,1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.,1,2,3,4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,ICD治疗挽救心梗后左室功能障碍患者的生命,27Months,39Months,20Months,%MortalityReductionw/ICDRx,1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.,一级预防试验中ICD降低死亡率的程度与二级预防试验结果相当或更好,1,3,4,2,5,7,6,ICD治疗降低死亡率,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27months,39months,20months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%MortalityReductionw/ICDRx,%MortalityReductionw/ICDRx,3Years,3Years,3Years,心梗后ICD试验结论,心梗后伴左室功能障碍患者是SCA的高危人群ICD治疗与抗心律失常药物或传统治疗相比，显著降低这类患者的总死亡率(31-55%),心梗后试验（一级预防）中ICD降低死亡率的程度与VT/VF试验（二级预防）结果相当或更好MADIT-II试验中的患者虽然已接受了最佳的药物治疗，但是ICD治疗仍对这类患者的生存率增加提供益处,心梗后ICD试验结论,心脏性猝死一级预防,与心衰高危患者有关的试验,SCD-HeFTCOMPANION,SCD-HeFT,SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心衰患者心脏猝死临床研究,SCD-HeFT背景,148个中心位于美国、加拿大和新西兰2521位患者入选,SCD-HeFT背景,第一位患者入选：1997-9-16入选结束：2001-7-19随访结束：2003-10-31数据统计结束：2004-3-1首次公布结果：2004-3-8ACC会议,SCD-HeFT入选方案,SCD-HeFT入选方案,入选标准,ICDn=829,平均随访40个月,优化：B、ACE-I、利尿剂,BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up,SCD-HeFT基础用药,开始最后随访_ACEI85%72%ACEI或ARB96%87%-受体阻滞剂69%78%安体舒通19%31%襻利尿剂82%80%阿斯匹林56%55%他汀类38%47%,ICD植入设置,VVI-ICD（Medtronic7223）仅打开VF治疗功能FDI=320毫秒，NID=12/18滞后功能设为34次/分（VVI=50次/分）VT/VF发生前的存储记录,SCD-HeFT结果,SCD-HeFT结论,NYHAII-III级，EF35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,COMPANION,COMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率,共128个美国临床中心，平均12患者入选/中心2000/1/24-2002/11/18,COMPANION：初步假设,对于合并QRS波增宽的严重心衰患者，当与适宜的药物治疗联合应用时：单独应用双心室心脏同步治疗（CRT）可降低所有原因的病死率以及住院次数双心室CRT结合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次数,COMPANION：研究设计,患者入选,基础水平测试,随机分组,OPT+CRT,OPT+CRT-D,OPT,适宜的药物治疗（OPT),OPT+双心室CRT(CONTAKTR/EASYTRAK),OPT+CRT+ICD(CONTAKTR/EASYTRAK),患者按1:2:2比例随机分入以下3组,随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗,从随机分组到植入的目标时间2天,COMPANION：终点事件,主要终点死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）再入院定义：除为行CRT或CRT-D治疗外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿性心衰超过4小时次要终点所有原因的病死率，心脏疾患患病率，极量运动试验（亚组研究），其他第三位终点次极量运动试验，QOL，其他,COMPANION：主要入选标准,NYHA分级或NSR,QRS120ms,PR间期150msLVEF35,LVEDD60mm适宜的药物治疗阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等,COMPANION：病死率或HF入院率（联合终点事件的）,COMPANION：所有原因死亡的次级终点,COMPANION:主要研究结果总结,减低联合终点事件（死亡全部原因，CV或心衰入院率,）CRT有病死率下降趋势（12月率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率是可接受的,多中心试验结果(一、二级),与抗心律失常药物相比，ICDs能明确改善VT/VF患者生存率抗心律失常药物并不能改善高危患者的生存率MADIT-I、MADIT-II试验表明对心梗后有VT高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病，低EF，无症状非持续性VT能明确改善生存率,而EP指导药物治疗无效,多中心试验结果(一、二级),Companion试验表明:对严重心衰的患者CRT有病死率下降趋势，而CRT+ICD使病死率明显降低进行中的SCD-HeFT试验有望说明ICD预防对心衰患者猝死的作用,今日ICD适应证,猝死的预防,ICD治疗进展,ICD仪器进展+植入技术进展+大规模多中心临床研究,1980第一台ICD植入1985美国FDA批准1989使用经静脉导线电极1992我国第一台开胸ICD-苏医1995使用单导线1996我国第一台经静脉ICD-阜外1997双心腔ICD应用,进展1,ICD进展-Detection技术,基本标准基本识别标准是HR/CLDetectionWindow、时间1-60秒、数量(8/10),进展2,识别分区,Shock治疗,Tachy区,ATP,CV,31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,1998ACC/AHAICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91ClassII),Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,VT不再要求:药物无效或不能耐受EP诱发血流动力学,1998ACC/AHAICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91ClassII),Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,1998ACC/AHAICD治疗IIb类适应证,1.临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)2.心脏移植前持续性VT，症状严重(C)3.家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B),Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.,1998ACC/AHAICD治疗Ib类适应证(续),4.患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)5.不明原因反复晕厥，合并左心功能低下，电生理检查诱发室性心律失常(C),Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.,ICD-适应证(98-02),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难(C),ICD-适