机械通气常识PPT课件.ppt

机械通气常识,广州军区广州总医院ICU郭振辉,1,主要内容1、机械通气的适应症/禁忌症2、引起的病理生理改变和可能并发症3、机械通气基本知识有创与无创；呼吸模式，工作参数等4、临床常见疾病实际应用5、脱机,2,机械通气的适应症各种可引起呼吸衰竭的预见性过程引起呼吸衰竭状态的各种原因,3,各种可引起呼吸衰竭的预见性过程患者虽未发生呼吸衰竭，但以病理过程的进展预计将发生呼衰。围手术期：心胸、严重COPD的腹部手术后长时间重度休克，严重头部创伤各种危重病人（包括MODS）呼吸功能进行性减退，短期难以恢复者减轻心血管系统负荷、减少呼吸功。,4,引起呼吸衰竭状态的各种原因存在引起不能完成通气(泵衰)或不能完成换气（肺衰），导致机体缺氧和/或二氧化碳潴留的各种原因。PaO24060;PaCO24590对不同病种而言,其上机指征不尽相同。应在综合分析临床表现和相应的辅助检查后作出判断：病因，意识、呼吸和血气,5,21意识不清者伴呼吸频率、节律的改变而需上机22呼吸形式的变化除呼吸频率、节律的改变外，存在呼吸肌极度疲劳、严重气道阻塞或氧合严重障碍征象时。.呼吸肌已处于极度疲劳状态胸部与腹部在呼吸时呈现不同步或反常运动；辅助肌参与,6,.严重气道阻塞：严重呼吸困难（主观、呼吸频率、节律的改变，辅助呼吸及气道高阻力）c.氧合严重障碍：呼吸严重窘迫,以上情况如在短时间内不能设法使之缓解,呼吸衰竭将难以避免,应做好上机的准备。,7,23动脉血气的变化不同疾病、患者对缺氧和(或)2潴留的耐受程度不同,难有绝对界值。.ARDS:FIO250%,PaO260mmHg,但PaCO245mmHg或pH45mmHg以前因哮喘严重发作致呼吸停止曾气管插管者；在使用糖皮质激素的情况下。,8,.COPD:肺性脑病PaO27080mmHg或25次/分,36,NIPPV排除标准排除标准（只要1条符合）呼吸抑制心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗塞）嗜睡、神志障碍、不合作的患者有吸入危险者：粘液或分泌物较多时近期有面部或胃食道手术史面部外伤，固定性的鼻咽部畸形过度肥胖,37,有创机械通气的指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与，出现矛盾呼吸呼吸频率35次/分致命性低氧血症（PaO28.0kPa,60mmHg）呼吸抑制嗜睡或神志障碍心血管系统并发症（低血压、休克、心衰）其它并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）无创正压通气（NIPPV）失败,38,通气模式的特点及其应用,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据：触发、吸气流速、切换？“触发”：由机器定时（控制通气）；由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,39,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者,40,一、控制通气（ControlledVentilationCV）,CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定VT/P。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（f、VT或P、I/E和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,41,无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、呼气时间）一致，表明为时间指令性通气。,控制通气CV,42,（1）无自主呼吸者：患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、CNS功能障碍等。（2）呼吸功耗损大影响心、肺功能：最大限度降低呼吸肌负荷、氧耗，有利缓解急性冠状动脉缺血和呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）“非生理性”特殊通气方式的实施；对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,CV主要用于：,43,二、辅助通气（AssistedVentilationAV）,AV是在患者吸气用力时依靠压力或流量触发，触发后按预设f、VT或P、I/E和吸气流速将气体传送给患者。预设恰当的VT、F和触发灵敏度是关键。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。,44,三、辅助控制通气（Assist-controlVentilationA-CV）,A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、VT、F（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设Tr、P、I/E和F。,45,辅助-控制通气A-CV,控制通气CV,46,四、间歇指令通气（IntermittentMandatoryVentilationIMV）,大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：通气量/潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令f和Tr。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：P、Ti、f及Tr。,47,以预定的f输送固定VT（或P），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。,间歇指令通气IMV,48,IMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。,49,五、同步间歇指令通气（SIMV）,50,在进行SIMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。,同步间歇指令通气SIMV,51,SIMV的优点,可按需提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，减少对镇静剂的需要；降低平均气道压；可使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例；临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。,52,七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）,53,保持呼气末时的气道正压于预定水平。,呼气末正压PEEP,持续气道正压CPAP,为自主呼吸患者提供持续气道正压。,54,CPAP/PEEP的作用：,增加肺泡内压和功能残气量，对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；增加肺顺应性，减少呼吸功；改善V/Q的比例,55,应用PEEP的副作用,增加PIP和Paw，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。,56,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH2O，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低或监测顺应性达最好的PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。,57,八、压力支持通气（PSV）,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时PIP和Paw较低，可减少VALI等并发症。,58,患者触发后呼吸机输送预定的正压，f由患者决定，VT取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气PSV,59,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够VT，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。,60,通气模式的比较和选择,61,部分通气支持和完全通气支持,按照呼吸机为患者提供是全部或部分代替自主呼吸用力，可将通气模式分为控制通气和辅助通气、支持两大类，控制通气：有容积、压力控制，辅助通气：有AV、A-CV，属不可调性部分通气支持。支持通气：IMV（SIMV）、PSV、MMV属可调性部分通气支持。,62,压力预设通气和容积预设通气,正压通气可分为“定压”和“定容”两大类，定压通气：以气道压来管理通气，当吸气达预设压力时，吸气停止，转为呼气。气道压是独立参数（如PCV、PSV），VT为可变定容通气：送气达预设容积后停止送气，转为呼气。气道压与肺顺应性、气道阻力相关。VCV、SIMV/IMV等,63,辅助通气和支持通气VAV和VSV均属部分通气支持，吸气靠患者触发，通气均能保证潮气量。VAV在吸气触发后，呼吸机以预设条件来提供潮气量、吸气流速和控制吸呼时比；VSV在吸气触发后，通气以PSV方式来进行，即提供一恒定吸气压力辅助外，其余由患者控制。VT依靠自动调整PS水平来实现的。,64,SIMV和PSVIMV（SIMV）和PSV同为最常用的部分通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，因此更适合患者的吸气需要，机械通气与自主呼吸的协调性也更好。,65,常见疾病的呼吸支持,66,COPD急性恶化病人用哪种通气模式比较理想仍有争论：理论上说，如果存在明显的外周吸气肌疲劳，让呼吸肌完全休息可以达到更有效的恢复。呼吸肌的过长时间休息也可导致肌肉的调节障碍和萎缩。,COPD通气模式及常用参数,67,对COPD急性加重患者行机械通气时，开始阶段常用AC模式，呼吸机参数的设置和调整根据每个病人的具体情况，仔细选择吸气流速，潮气量，以减少病人的呼吸功和不适感。PSV是一较新的通气模式，每次呼吸由病人触发，潮气量由病人用力、压力支持水平和呼吸系统阻抗来决定。故呼吸系统阻抗的改变可明显影响潮气量。,68,对COPD病人常用的参数潮气量：为810ml/kg（810L/min）23天降低至合理水平I/E：1：2（1：2.5）；PEEP吸氧浓度(FiO2)应调整到维持动脉血氧饱和度(SaO2)90%以上,69,COPD通气模式及常用参数基本原则：在保证SaO290%的前提下减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气40%正常通气可致气压伤参数选择VT：810ml/kg、f1012bpm（56L/min）；Pplat30cmH2OI/E：1：2（1：2.5）；PEEP应用？,70,ARDS通气模式及常用参数ARDS通气治疗时在提供病人基本的氧合和通气需要（肺开放策略）的同时，应尽力避免通气机所致肺损伤（肺保护策略）。1、实施肺开放策略：让萎陷肺泡复张需足够吸气压（354555CM或MAP3040）并维持此压力一定时间（1530），才能使肺泡复张，肺顺应性改善，但存在可能副作用-。,71,维持肺单位开放需加适当的PEEP。选择合理吸气压和PEEP水平是实施肺开放策略的关键。2、肺保护策略：应用小潮气量(58ml/kg)，以限定平台压10ml/kg(理想PaCO2。氧合能力：PaO2(FiO20.4时)60mmHg、PaO2/FiO2（200300mmHg）,75,二、呼吸机撤离方法1、具备条件2、选择合适呼吸模式：SIMV+PSV+（PEEP）3、需要调整的参数有：FIO2PSV的压力水平SIMV的F、VT/MV3.1、FIO2在保证Pa0280/60mmHg、SaO290%的前提下逐步下调FIO2至40%以下。3.2、SIMV的F、VT/MV调整起始以提供50%以上的MV或F，但12bpm；以12bpm/24h，下调至02bpm,76,3.3、PSV的压力水平调整起始以提供810ml的VT为合理支持水平，但Pplat30cmH2O；以12cmH2O/24h，下调至68cmH2O3.4、PEEP当Pa0280mmHg、SaO290%,Fi020.4,且稳定12h以上者,可逐步降低PEEP至停用。,77,结语,78,总之，在应用呼吸机进行机械通气时，除熟练掌握呼吸机的基本原理、对生理影响，临床应用适应症、禁忌症，基本的操作方法、常见呼吸衰竭应用和呼吸机脱离的同时，尚必须牢记以下观点：“使用呼吸机的目的是为了脱离呼吸机”：使用呼吸机的目的是安全、有效地改善病人通气不足或氧合欠佳，同时改善氧运输