交锁髓内钉治疗四肢骨折PPT医学课件.ppt

交锁髓内钉治疗四肢骨折,.,发展史：,一、萌芽时期（19世纪初20世纪初）象牙和牛骨为表1880年NicholasSenn（美国）在动物试验股骨颈骨折用象牙和钻孔牛骨髓内内固定1889年应用临床并成功，并推广,二、发展时期（20世纪初20世纪50年代）金属材料的应用1910年Lilientthal（北美）铝质髓内钉股骨干骨折1913年Schone银质髓内钉前臂骨折1964年Kntscher（德国）（贡献最大）1、抗腐蚀钢材制作“V”型髓内钉用于骨干骨折2）使用可屈性导向髓腔锉；3）闭合穿钉技术。,真正意义上的髓内钉,三、完善时期（20世纪50年代后期至今）,交（带）锁髓内钉出现并成为主流50年代后期出现早期交锁髓内钉70年代不同类型的髓内钉出现80年代后期逐渐取代其它类型的髓内钉我国：50年代初，V型钉及梅花钉得到推广应用。最新资料表明：欧美发达国家治疗长管状骨骨折髓内钉应用率达以上,90,材料选择：,理想化置入物应符合以下标准：1、生物相容性2、化学稳定性3、术中的易塑性4、接近骨的弹性模量5、良好的柔韧性6、高抗疲劳性7、高机械强度8、无毒、无致癌性等,髓内钉常用材料：不锈钢钛合金铬钴合金钴镍合金等,应用范围：,1、四肢长管状骨骨折2、开放性骨折3、病理性骨折4、骨折畸形愈合后矫形5、骨不连,临床应用要点：,一、穿钉技术：闭合穿钉：优点：出血少、感染率低、骨折愈合率高缺点：技术复杂、医务人员放射学暴露开放穿钉：优点：穿钉快、不需X线支持缺点：损害骨折端血液供应、出血多、骨折不愈合率高,首选闭合穿钉,二、扩髓与不扩髓：扩髓优点：1、扩髓后钉骨接触点增加，提高骨折固定的稳定性2、扩髓后可采用较大的髓内钉，提高骨折固定的强度3、扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成，有利于骨愈合；缺点：1、破坏髓内的血供；（但短时间内骨外膜可代偿）2、使骨皮质厚度下降，降低了骨弯曲和扭转强度3、产生脂肪栓塞及ARDS的风险增加,三、带锁与不带锁：带锁髓内钉：优点：有效的防止旋转、短缩及成角畸形的发生缺点：锁钉处的孔道成为应力薄弱点，应力集中，骨折不带锁髓内钉：目前较少应用，主要有Ender钉及Rush钉，适应症特殊。目前较多主张,带锁髓内钉,四、动力型与静力型1）稳定性骨折可采用动力型固定，不稳定性骨折必须采用静力型固定；2）静力型固定的应力效应与钉的材料、设计和螺钉与螺孔的微动有关；3）静力型固定改为动力型一般在术后68周，能促进骨的愈合。但尚没有确切的临床证据,并发症：,1、感染（infection）：最严重的并发症之一；感染率：0.97之间，IIIII型开放性骨折尤其多见特点：感染发展快，但临床症状出现较晚；早期X线很少有改变治疗：清创手术、大剂量抗生素应用后绝大多数可痊愈预防：严格外科清创、早期大剂量抗生素应用和延迟髓内钉内固定是降低开放性骨折髓内钉内固定术后感染率的重要因素。,2、骨折畸形愈合（malunion）：1）外旋畸形：非带锁髓内钉多见于股骨近端1/3骨折；带锁髓内钉病人非常少见。2）外翻畸形：发生率1.6；股骨远端1/3骨折3）内翻畸形：发生率0.8；股骨中1/3骨折4）成角畸形：固定后610度成角，多数无需处理,3、脂肪栓塞（fatembolismsyndrome）或成人呼吸窘迫综合征（ARDS)发生率：脂肪栓塞在长管状骨骨折中发生率0.52；病因：与原发创伤和伴有休克有关；预防：改善全身休克情况，血气分析和肺部支持治疗髓内钉应用后，可以早期活动，便于肺部护理，减少术后卧床等引起的肺部症状。,4、肺栓塞（plumonaryembolism）和心脏骤停（cardiacarrest）肺栓塞多发生在多发创伤病人髓内钉内固定时，心脏骤停多发生在骨转移癌病人,5、血栓栓塞（thromboembolism）：发生：常发生于老年患者预防：早期肢体活动6、筋膜间室综合征（compartmentsyndrome）发生：胫腓骨骨折多见，发生率210预防：观察肢端感觉、血运、活动等，早期发现早期减压,7、骨延迟愈合（delayedunion）、不愈合（nonunion）发生率：06.3；更常见于切开复位病人（比闭合复位高4.3倍）。原因：年龄、骨折类型、骨折部位、创伤程度预防：尽量闭合复位，而不切开,8、肢体短缩（limbshortening）：非交锁髓内钉多见，常见于不稳定骨折；交锁髓内钉少见，主要见于严重骨折粉碎严重，难以解剖复位。,9、神经损伤（nervepalsy）发生率：髓内钉固定手术时引起神经功能障碍者少，多数于外伤时既出现原因：手术时过度牵引；预防：避免术中粗暴、过度牵引,10、关节屈曲挛缩和僵硬（flexionconteaturesandjiontstiff）：发生率：常见于肱骨骨折术后肘关节、胫腓骨骨折术后踝关节（可达10）原因：辅助外固定时间过长，功能锻炼不够预防：缩短外固定时间；加强早期功能锻炼,我院自98年始率先开展髓内钉治疗四肢骨折,临床应用之一,交锁髓内钉治疗股骨骨折,共96例（其中1例合并胫骨骨折）。男：54例，女42例车祸伤：87例，高处摔伤：7例，钢板内固定术后钢板断裂1例，其它1例,适应症,1、小粗隆以下（小粗隆无骨折）距膝关节间隙9cm以上的各种类型的骨折2、同侧肢体的多段骨折，如：浮髋、浮膝3、多发骨折，合并其它部位的骨折者4、多发损伤，合并其它器官的损伤（出血少、创伤小）5、开放骨折：适用于I型及II型骨折。,术前准备,1、拍股骨全长正侧位片；（必要时对侧对比）2、仔细研究X线片：包括：骨折类型、需要器械、是否骨折块移位、术后稳定程度估计等3、了解膝和髋关节情况：选择手术体位。4、选择长度及直径适合的髓内钉：国人常用：男性：长度3842mm，直径1113mm；女性：长度3638mm，直径1012mm5、手术室器械的准备：C臂X光机等6、术前应用抗生素1天，当日术前1小时再次应用,手术步骤：,一、麻醉：硬膜外。二、体位：仰卧：患侧臀部垫高30度，尽量内收患肢，显露大粗隆。侧卧：患侧在上，复位后，将患肢固定于内收2030度位优点：1、利于导针及髓内钉的打入；2、股骨远端骨折复位较容易；3、髋关节屈曲畸形时便于牵引缺点：1、骨折对线不容易控制；2、骨折端易出现成角畸形；3、远端锁钉放置较困难。,3、切口及进针点1）切口：大粗隆顶点致髂翼水平位直切口，710cm，钝性分开外展肌，触及大粗隆顶点。2）进针点：大粗隆顶点偏内后侧梨状窝4、导致置入及扩髓：8mm开始，每扩增大1mm5、髓内钉置入：合适的髓内钉比扩髓后的髓腔锉细1mm,6、锁钉的置入：在C臂X光机辅助下置入锁钉,C臂下手术过程演示,导针置入,开口,扩髓,髓内钉置入,锁钉置入,锁钉置入后,股骨逆行髓内钉可以治疗距膝关节间隙20cm以内的股骨髁上骨折及髁间骨折。,典型病例,男50岁摔伤左股骨骨折,女20岁车祸左股骨骨折,男32岁车祸右股骨骨折,女30岁高处摔伤左股骨开放性多段骨折右股骨髁间骨折,术前,术后,逆行钉,男30岁车祸右股骨髁间骨折右胫骨骨折,术前,术后,术后2月,逆行钉,女86岁摔伤右股骨髁上骨折,男23岁车祸左股骨粉碎性骨折,男48岁左股骨骨折术后钢板断裂,术后,术后2月,交锁髓内钉治疗胫骨骨折,临床应用之二,胫骨解剖分区：,I区：胫骨头区：松质骨皮质薄，未予膝关节周围II区：胫骨结节区：皮质骨与松质骨交界，肌肉附着，骨膜厚III近侧中段骨干区：皮质骨，滋养血管通过，IV区中段骨干区：皮质骨，单一髓内血管供应V区：远侧中段骨干区：皮质与松质骨交界VI区：踝上区：松质骨，皮质薄，关节周围,III和IV区内应用髓内钉较安全II区以上和V区以下控制成角及移位能力差，较困难,共103例。男64例，女39例。车祸伤87例，高处摔伤13例，运动伤3例。骨折位于III区：30例骨折位于IV区：54例骨折位于V区：19例,适应症：,1、闭合或开放的胫骨干骨折2、单纯或复杂的胫骨干骨折3、同时伴有股骨骨折，且有浮动膝；4、伴有膝关节韧带损伤5、伴有足或踝部骨折6、不能满意复位的不稳定骨折,术前计划：,一、手术时间：主张早期手术：早期肿胀及短缩不严重，较容易复位；二、选择髓内钉：胫腓骨全长正侧位片正位测长度、侧位测直径三、闭合与开放穿钉：开放复位穿钉：1、骨折端软组织嵌入；2、合并重要血管、神经损伤，需探查者；3、陈旧性骨折，畸形愈合者；4、钢板内固定失败，需取出钢板者,非常重要,首选闭合复位,四、软组织条件：充分考虑软组织损伤的程度，以防术后并发症的发生；五、静力型和动力型的选择：静力型：1、胫骨粉碎性骨折或蝶形骨折；2、粉碎骨折伴缺损动力型：1、胫骨近端或远端骨折2、胫骨近端或远端骨折不愈合及延迟愈合,六、腓骨骨折处理：一般主张对无明显移位的腓骨骨折不考虑内固定治疗。七、止血带的应用：无论扩髓还是非扩髓髓内钉都不建议应使用止血带，因为过多的组织缺血对已创伤的肢体并无益处。但是开放性骨折清创时，可以使用止血带，防止更多的出血。,手术步骤,一、麻醉：硬膜外麻醉或静脉复合全麻二、体位：仰卧三、手术操作：1、切口：纵形常用：以髌骨下极为中心，远端致胫骨结节，近端致髌骨中部，约5cm，向外侧牵开髌韧带。2、导针置入：在胫骨结节上缘，髌韧带止点上方，平台下1cm处，用骨椎向下穿透骨皮质（进针点必须位于髓腔轴线上），插入导针。,3、扩髓：髓腔扩大器沿导针扩髓，自8mm开始，每扩增大1mm，直至比选用的髓内钉直径大1mm。注意：勿使狭窄部皮质厚度小于原厚度的1/3。4、髓内钉置入：髓内钉上端的位置应为胫骨平台下方0.51cm，远端应距胫骨远端13cm。5、锁钉置入：借助C臂X光机分别锁入远端及近端锁钉,典型病例,女45岁车祸左胫腓骨粉碎性骨折,男49岁车祸右胫腓骨骨折,男38岁车祸左胫腓骨开放性骨折,男26岁高处摔伤右胫腓骨骨折,女36岁车祸左胫腓骨骨折,临床应用之三,交锁髓内钉治疗肱骨骨折,病例相对较少共32例男19例，女13例其中5例为骨不连,适应症,1、肱骨干近端骨折；2、肱骨干骨折；3、肱骨远端骨折；4、肱骨病理性骨折。,手术方法,一、术前准备：肱骨正侧位片，测量骨髓腔直径，确定选用髓内钉的直径二、体位：仰卧患侧肩胛适当垫高患肩外展约30度三、手术入路：1、顺行：可适用于肱骨近端骨折2、逆行：适用于肱骨近端1/3骨折,四、锁钉：1、近端锁钉：顺行插入时均需要近端锁钉。锁钉通过瞄准器比较容易完成，但是容易损伤神经及血管。特别是肱骨内旋时，腋神经紧贴肱骨干，易损伤，避免穿透内侧皮质。2、远端锁钉：注意避免损伤桡神经,典型病例,女56岁左肱骨骨不连,术前,术中近端,术中远端,术后,男25岁右肱骨骨不连,BO理论与髓内钉,随着医疗水平的不断提高，以“解剖复位、坚强内固定”为基础的AO理论一些弊端逐渐显露，人们也在探讨更适合的骨折固定方式，并取得了一定的发展。以“充