本科班甲状腺疾病第二版PPT课件.ppt

颈部疾病病人的护理Nursingcareofclientwithneckdiseases,授课教师：张传坤,教学目标,掌握：甲亢的临床表现及护理、甲状腺肿瘤的护理熟悉：甲亢的定义，甲状腺肿瘤的临床表现、处理原则了解：甲状腺的解剖生理概要，甲亢、甲状腺肿瘤的病因及发病机制、辅助检查，颈部常见肿块,GrossAnatomy,第2-6气管软骨环前,蝶状，由峡部、两侧叶组成,覆两层被膜固有，外科,随吞咽活动,3,GrossAnatomy,甲状腺上动脉,甲状腺下动脉,颈外动脉,锁骨下动脉,4,5,甲状腺手术后出现喉部黏膜感觉丧失，引起误咽（进食时，尤其是饮水时),食物容易进入气管而呛咳，声带松弛，音调降低时由于损伤（）A单侧喉返神经B两侧喉返神经C喉上神经外侧支D喉上神经内侧支E喉上神经内、外侧支,6,喉上神经内侧支损伤出现（）A呼吸困难B声调降低C饮水呛咳D声音嘶哑E吞咽困难,7,Physiology,T3,T4,8,9,碘缺乏,促TH的合成,促甲状腺细胞增大,10,甲状腺癌Thyroidcarcinoma,11,病理分型,12,临床表现,1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下移动。2、压迫、侵犯症状：（1）压迫喉返神经声嘶；（2）压迫颈交感神经节Horner氏综合征：同侧瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧面部无汗。（3）压迫气管、食管呼吸困难、吞咽困难。（4）侵及颈从浅支耳、枕、肩疼痛。3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨和肺。,13,辅助检查,实验室检查B超：探测结节的位置、大小、数目及与邻近组织的关系X线：气管有无移位和受压，甲状腺内有无钙化穿刺细胞学检查：定性，诊断正确率高达80以上放射性核素扫描：冷结节，边缘模糊,14,放射性核素扫描,应用放射性131I或99锝扫描，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较。密度较正常增高为热结节与正常相等为温结节较正常减弱者为凉结节完全缺如者为冷结节。在行131I甲状腺扫描前两个月内，不要食含碘的食物：如紫菜、海带、甲状腺素片等。,15,处理原则,手术治疗：病侧全切峡部对侧次切内分泌治疗放射性核素治疗放射外照射治疗：未分化癌,16,护理评估,术前评估：健康史和相关因素身体状况：局部、全身、辅助检查心理和社会支持状况,术后评估：一般情况呼吸和发音并发症,17,护理诊断,焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关潜在并发症：清理呼吸道无效：,18,护理措施,1、有效缓解焦虑,术后：头颈部舒适体位疼痛严重者给予镇痛恶性肿瘤者加强心理护理,术前：多与病人交流，消除其顾虑与恐惧练习手术时体位头颈过伸位（将软枕垫于肩部，保持头低位）过度紧张和失眠可给予镇静剂和安眠药,19,护理措施,2、有效预防或及时处理并发症,术后：呼吸困难和窒息喉返和喉上N损伤甲状旁腺损伤,术前：影像学检查：了解气管有无受压或移位喉镜检查：确定声带功能测定血钙、磷，了解甲状旁腺功能状态,20,呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开,术后并发症,21,呼吸困难和窒息术后护理,1）体位：血压、脉搏平稳后半卧位；床上适当活动头颈部逐步活动2）保持创面清洁，观察病人出血情况3）妥善固定颈部引流管，保持引流通畅4）饮食术后6小时温凉流质。不能过热。,？,22,呼吸困难和窒息术后护理,5）急救准备：备气管切开包：注意观察呼吸状况，有窒息及时行气管切开。（术后34天床边备气切包、氧气装置及吸引器以备用）6）急救配合：立即床边抢救及时拆除缝线，敞开伤口，清除血肿喉头水肿者用大剂量激素，地塞米松30mg环甲膜穿刺或气管切开进手术室重新处理,23,喉返神经损伤原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉临床表现：声嘶（一侧），呼吸困难（两侧）处理：无特殊，6月后健侧代偿（一侧）气管切开（两侧）,术后并发症,24,喉上神经损伤原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：饮水呛咳（内支损伤）音调降低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿,术后并发症,25,手足抽搐原因误切甲状旁腺甲状旁腺血供破坏临床表现：血钙（2mmol/L）术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2-3周后代偿处理：补钙，vitD3，双氢速变固醇，异体移植,术后并发症,26,甲状旁腺损伤,观察：监测血钙浓度饮食：适当限制肉类、乳品等含磷高的食品以免影响钙吸收补钙：给予钙剂，也可加用VitD35万u10万u；或用双氢速固醇，有提高血钙的特殊作用抽搐发生时：立即静脉注射10葡萄酸钙或CaCl210-20ml预防关键：切除甲状腺体时应保持腺体背面部分的完整,27,护理措施,3、保持呼吸道通畅,术后：保持引流通畅鼓励病人深呼吸、有效咳嗽行颈淋巴结清扫术者，给予镇痛剂以减轻病人因伤口疼痛不排痰,术前：指导病人深呼吸、有效咳嗽,28,健康教育,心理调适：指导病人调整心态，积极配合治疗坚持颈部功能锻炼切除全部甲状腺者早期给予足够量的甲状腺制，每日120180mg，可减少肿瘤复发定期复查：术后1、3、6、12月复查，以后每一年复查,29,甲状腺腺瘤Thyroidadenoma,30,多见于40以下妇女，有20引起甲亢，10发生恶变，一般为良性，多单发，可随吞咽上下移动滤泡状：常见分类乳头状：易并发囊内出血,31,辅助检查,甲状腺摄131I测定：多呈温结节超声波发现位置及大小,32,治疗原则,手术指征：肿块有压迫症状巨大甲肿影响生活和工作者胸骨后甲肿并发甲亢癌变行患侧甲状腺大部切除术术中病理冰冻切片检查,33,单纯性甲状腺肿（Simplegoiter）,因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。分类：地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿,定义,34,病因,1摄入碘缺乏：地方性2甲状腺激素需要量增加：生理性3甲状腺激素合成和分泌障碍,35,36,发病机制,各种病因,TH不足,甲状腺代偿性增生、肿大,TSH分泌增加,请根据病因思考：单纯性甲状腺肿的发病机制？,37,临床表现,38,诊断,超声,ECT,病史、临床表现,实验室检查,线,39,预防与治疗原则,预防：加碘盐,治疗：食疗甲状腺素制剂治疗,40,手术适应证,1巨大甲状腺肿影响外观及生活2出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变,41,病例分析,女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余。患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。查体：T37.2，P108次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及中度肿大、均匀，未扪及结节，有震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。诊断：甲状腺功能亢进症(原发性),42,甲状腺功能亢进Hyperthyroidism,43,甲状腺功能亢进,概述是甲状腺激素分泌过多所造成的代谢亢进和植物神经系统紊乱。以全身代谢亢进为主要特征,44,分类,原发性甲亢：常见，约占甲亢的85%-90%，自身免疫性疾病，2040岁，两弥漫性肿大，突眼性甲状腺肿继发性甲亢：结节性继发，40岁,两侧不对称肿大高功能腺瘤：属继发性，少见，有单个自主性高功能结节,45,病因/病理,长效甲状腺刺激素自身抗体甲状腺刺激免疫球蛋白,T3、T4大量分泌,46,临床表现（三大表现）,高代谢症候群（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）,47,一、甲状腺毒症表现,1.高代谢综合症,基础代谢率（BMR）增高,糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重,脂肪：总胆固醇降低,蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多,48,一、高代谢症候群,2.神经系统患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症,49,50,51,一、高代谢症候群,3.心血管系统症状：心悸、胸闷、气短体征：1）心动过速常系窦性，一般每分钟心率100120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一.2）心律不齐3）心脏杂音4）心脏肥大5）脉压增大,52,一、高代谢症候群,4.消化系统5.肌肉骨骼系统：肌无力，杵状指、6.生殖系统7.内分泌系统8.血液和造血系统,53,二、甲状腺肿大,甲状腺弥漫性肿大伴杂音和震颤特殊体征，在诊断上有重要意义。,54,三、眼征,眼征有以下几种：眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视眼球内侧聚合不能或欠佳眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；眼向上看时，前额皮不能皱起。,55,56,57,58,辅助检查,1、基础代谢率测定：基础代谢测定器测定基础代谢率（脉率脉压）111清晨空腹测量测定前数日停服与甲状腺有关的药物与镇静药前一日少进食测定前排空大小便,正常值：102030：轻度甲亢3060：中度甲亢60以上：重度甲亢,59,辅助检查,2、甲状腺摄131I测定可判断甲状腺功能状态正常：24h为30402h25%24h50%甲亢峰值前移近期内服用含I较多的食物或药物应停服2个月才能作试验,60,辅助检查,3、血清中T3、T4含量测定T3敏感性高，有诊断价值T3为正常的4倍T4为正常的2.5倍,61,处理原则,手术指征：中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤腺体大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿抗甲状腺药或放射性I治疗复发者合并妊娠：妊娠早中期尽早手术妊娠晚期分娩后手术,62,处理原则,手术禁忌证：青少年病人症状较轻老年病人或有其它疾病不能耐受手术者,63,手术方式,一侧甲状腺全切+对侧次全切除,双侧甲状腺次全切除术,甲状腺全切除,64,手术原则,行甲状腺大部切除术（切除腺体8090，同时切除峡部）留背叶部分：68g避免损伤喉上神经，喉返神经，甲状旁腺放置胶皮膜或胶管引流,65,66,甲状腺危象原因：术前准备不足，手术应激临床表现：术后1236h，高热脉快而弱、大汗、烦躁、谵妄甚至昏迷、呕吐,术后并发症,67,术后并发症,甲状腺功能减退：临床表现：1、畏寒少汗，体温偏低，乏力嗜睡，少言懒语，贫血貌，浮肿，皮肤干燥2、记忆力减退，重者精神失常，昏睡3、心动过缓，血压低4、食欲减退，腹胀，便秘，胃酸缺乏5、性欲减退，男性阳痿，女性月经过多,68,护理诊断,潜在并发症：甲状腺危象潜在并发症：呼吸困难和窒息、神经的损伤、手足抽搐营养不良：低于机体需要量有受伤的危险:与突眼有关,69,护理措施,1、有效预防和及时处理甲状腺危象预防措施加强观察急救护理心理护理,70,预防关键：基础代谢率降至正常后施行手术避免诱因：如病人处于感染等应激状态、心衰等严重躯体疾病、术中过度挤压甲状腺等提供安静、轻松的环境术前用药准备：甲亢症状控制得到手术条件：,情绪稳定、睡眠良好、体重增加、P90次/分以下，基础代谢率+20%,预防措施,71,药物准备,一、碘及碘化物（术前2-3周）1.小剂量碘(促进甲状腺激素合成)I.作用：甲状腺激素合成的原料II.应用：防治单纯甲状腺肿2.大剂量碘(抗甲状腺作用)A、抑制甲状腺激素释放B、甲状腺缩小、变硬、血管减少,72,药物准备,二、硫脲类1.硫氧嘧啶类MTU甲基硫氧嘧啶PTU丙基硫氧嘧啶,2.咪唑类甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）,73,药物准备,三、普萘洛尔：为受体阻滞剂术前：2060mg/次，47天，术前12h再一次术后4h后继续应用47天，逐渐减量至停止哮喘、心率衰竭者禁用方法：1）单纯用I剂；2）抗甲状腺药物十I剂；3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十I剂。,74,急救护理,1）碘剂：碘化钾（口服），碘化钠（ivgtt)，可降低循环血中甲状腺素水平2）氢化可的松：每日200400mg分次静脉滴注，以拮抗应激反应3）肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg，IM；心得安5mg，ivgtt，以降低周围组对儿茶酚胺的反应4）镇静剂：苯巴比妥钠，冬眠II号5）降温：物理，药物等方法保持T376）静脉输入大量葡萄糖溶液7）吸氧8）心力衰竭者用洋地黄制剂,75,护理措施,2、有效防治术后呼吸困难和窒息、喉返N损伤、喉上N损伤、甲状旁腺损伤等并发症3、加强营养，满足机体代谢需要术前：三高三忌一适量：指高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌碘饮食、忌刺激性饮料、纤维素丰富的饮食，适量补充钙、磷术后：病人清醒，少量温开水，无呛咳、误咽不适过渡到温凉流质，然后逐步过渡至半流质，软饭4、保护眼睛：卧床予半卧位或头部抬高位，睡眠用眼药膏或潮湿纱布盖住眼部（白天药水，晚上湿膏，出门墨镜，防止溃疡，睡觉抬头，饮食低盐）,76,健康教育,1、康复锻炼