宫颈机能不全PPT课件.ppt

宫颈机能的评估与宫颈机能不全的治疗及进展,1,.-,2019/11/12,宫颈机能的评估,国内外尚无公认的明确诊断标准。孕中期流产或早产病史宫颈长度（cervicallength，CL）宫颈口开放程度宫颈内口松紧度探查,2,.-,2019/12/14,基于病史的诊断,2次及以上的孕中期流产或早产病史，产程中无明显腹痛或轻微腹痛即发生宫颈扩张。多数宫颈机能不全流产发生在24周以内。,3,.-,2019/12/14,基于超声的诊断,既往有典型病史，此次妊娠无临床症状的孕妇：建议连续经阴道B超评估宫颈长度，如果24周以内宫颈长度25mm，进行宫颈环扎术可以获益。进行宫颈环扎术可以减少早产风险。既往无典型病史患者，单纯的孕期超声筛查监测宫颈长度意义不明确。而另一项纳入9000例初产妇的回顾性分析中发现孕中期宫颈长度筛查无明显改善妊娠结局意义。对于该类患者，孕期宫颈长度30mm可以有较高的阴性预测值（96%-100%），7天内自发流产或早产风险小于50%。对于宫颈管长度20mm以内的患者需要增加医疗干预。对于宫颈管长度范围20mm-29mm者建议再次评估。对于既往有典型病史患者，可于妊娠12周16周开始，每隔一周行B超监测宫颈形态变化情况。,4,.-,2019/12/14,基于体格检查的诊断,排除分娩发动及胎盘早剥等因素，孕中期无明显诱因出现进行性宫颈缩短或扩张，有时发现羊膜囊突出，考虑诊断宫颈机能不全，有限的数据表明宫颈环扎术可能对于体格检查指征性患者有效。一项大型系统回顾分析纳入了2项前瞻性队列分析及6项回顾性分析，对于该类患者进行宫颈环扎术可以改善预后。环扎手术后新生儿存活率71%，而观察组仅为43%，两组妊娠结局有显著差异，宫颈环扎术可平均延长孕周33.98天。,5,.-,2019/12/14,其他评估方法,非孕期扩宫棒探查宫颈松紧度非孕期子宫输卵管造影临床意义不明确盆腔核磁共振（MRI）评估孕期宫颈形态学及成分,评估宫颈组织代谢功能,但有效性待进一步确认,6,.-,2019/12/14,宫颈机能不全的治疗,保守治疗手术治疗,7,.-,2019/12/14,保守治疗,一般治疗卧床休息限制活动禁止吸烟禁止性生活避免增加盆腔压力、减少长时间站立等，其中卧床休息是产科医师常建议的主要的辅助治疗方法，但研究表明其未明显减少早产率。宫缩抑制剂孕中晚期宫颈管已有缩短的患者，可降低孕周35周的早产率。但是宫缩抑制剂治疗效果有限，只应用于延长孕周对母儿有益者，以防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间，同时可作为宫颈环扎术后辅助治疗方案。一项随机对照研究观察环扎术前口服吲哚美辛及抗生素预防感染可以延长孕周。,8,.-,2019/12/14,孕激素应用,维持子宫静止和松弛状态，抑制宫颈基质的降解，防止宫颈扩张.近年来有观点认为其这一作用可用来治疗宫颈管缩短为主要表现的宫颈机能不全患者。多项研究表明孕激素可以减少宫颈缩短患者早产率。2014年中华医学会产科学组早产指南建议对于前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短（25mm）患者，可经阴道给予孕激素至妊娠34周，可以减少早产及围产儿病死率。一项回顾性研究中，对于宫颈管缩短患者经阴道给予孕激素制剂可以减少早产风险，改善妊娠结局。但另一项系统回顾分析排除了既往早产病史后，对于单纯监测宫颈管缩短的孕妇，是否经阴道孕激素治疗妊娠结局无明显差异，其中治疗组和观察组中32周之前早产率分别为14%和20%（P=5.44），34周之前早产率分别为24%和30%（P=5.11），37周之前的早产率分别45%和44%（P=0.99），两组各时间段内早产发生率无明显差别。另一项研究中对于经阴道宫颈环扎后的宫颈机能不全患者，孕期给予黄体酮制剂没有明显改善孕35周之前早产率。,9,.-,2019/12/14,子宫托治疗,无创、操作简便、无需麻醉，但其对于宫颈机能不全治疗价值尚不明确。目前美国食品药品管理局（FDA）对于子宫托治疗宫颈机能不全尚不推荐，仅适用于超声提示宫颈管缩短，而无宫缩、无阴道炎症、无阴道出血、胎膜完整的患者，可作为不适合宫颈环扎术手术患者的替代治疗方案.,10,.-,2019/12/14,手术治疗,经阴道宫颈环扎术经腹宫颈环扎术（包括开腹手术和腹腔镜下手术）。多数学者认为宫颈环扎术比保守疗法更有效，可以有效减少孕中期流产和早产风险，已被公认为孕期治疗宫颈机能不全的有效方法之一,11,.-,2019/12/14,手术指征,病史指征性环扎术：目前多数学者研究表明既往2次及以上典型表现的孕中期流产或早产（34周，排除胎盘早剥等情况），进行预防性宫颈环扎术会降低孕中期流产和早产率，对于既往进行孕中期环扎的患者中获益更加明显。体格检查指征性环扎：以往的观点认为，患者在排除分娩发动及胎盘早剥等因素，无明显诱因出现进行性宫颈扩张，是体格检查指征性环扎的适宜人群。超声指征性环扎术：纳入多个随机试验的大型系统回顾分析在比较了对于孕中期宫颈长度缩短的患者行手术或不行手术治疗，得到以下结论：对于单胎妊娠、宫颈长度25mm且有孕34周前自发性早产病史的孕妇，虽然不足以诊断为宫颈机能不全，但有证据表明，对此类患者行宫颈环扎术是有效的，宫颈环扎术使早产的比例明显下降，从而改善了新生儿预后，降低了发病率及死亡率。在结合患者病史及超声检查结果后，宫颈环扎术应予以考虑；对于没有自发性早产病史，但是宫颈长度在孕1624周小于25mm的患者，行宫颈环扎术后其早产率没有显著下降。,12,.-,2019/12/14,手术时机,预防性宫颈环扎术:适用于孕前或孕早期已诊断明确的患者，在宫颈尚未发生变化前预防性行环扎手术。治疗性宫颈环扎术:超声提示宫颈形态发生了变化，宫颈缩短（宫颈长度25mm）或宫颈内口呈漏斗状。紧急宫颈环扎术:也称为急诊宫颈环扎术，该手术风险相对较高，适用于妊娠中晚期已出现无痛性宫口扩张、宫颈外口可见或未见胎膜膨出的孕妇。研究证实，预防性宫颈环扎术手术成功率可达80%98%，可有效延长孕周，改善围产儿预后。紧急宫颈环扎是作为宫颈已经扩张（伴或不伴有胎膜膨出），早产在即的抢救措施之一，成功率仅为50%59%，其中存在羊膜囊突出的患者预后更差。对于符合宫颈机能不全手术治疗指征的患者，建议行预防性宫颈环扎术，可以更加显著延长孕周，改善预后。,13,.-,2019/12/14,宫颈锥切或LEEP术后女性,如果既往无孕中期流产或早产史，多数可以妊娠至足月，这类患者单独环扎手术并不获益，不建议预防性宫颈环扎术。但是对于既往有孕中期流产或早产史、宫颈锥切深度15mm人群，必要时可以孕期（18-24周）定期监测宫颈长度明确有无宫颈机能不全宫颈长度25mm:经阴道放置黄体酮制剂减少自发性早产率及相关的新生儿死亡率宫颈长度10mm:宫颈环扎术可以显著减少35周以内的早产率（相对风险值0.68，95%可信区间0.47-0.98）。宫颈广泛性切除术由于切除宫颈组织较多，术后发生孕中期流产或早产风险升高明显，目前多数患者在广泛切除术中进行预防性宫颈环扎术，可以使晚期流产率及早产率大幅度降低。对于宫颈锥切术或者广