乳腺癌NCCN及StGallen指南解读医学PPT课件.ppt

,乳腺癌NCCN及St.Gallen指南解读,xx,乳腺癌治疗领域最常见的指南,美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌治疗指南美国国家综合癌症网（NCCN）乳腺癌治疗指南欧洲肿瘤内科学会（ESMO）晚期乳腺癌治疗指南StGallen共识乳腺癌临床实践指南中国版（cNCCN）中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范,xx,目录Contents,乳腺癌乳房重建的原则,乳腺癌的内分泌治疗指南,HER-2阳性乳腺癌的治疗策略,浸润性乳腺癌的新辅助/辅助化疗,Contents1,Contents2,xx,2013年美国癌症统计报告,xx,2011年全球癌症统计报告,xx,2011年全球癌症统计报告,xx,中国乳腺癌的发病情况,中国乳腺癌发病年轻化，比欧美早10年,xx,St.Gallen共识的乳腺癌危险度评估,低危险度淋巴结结阴性并具备所有以下特征1.pT2cm2.病理分级为1级3.未侵犯肿瘤周边血管4.无HER2/neu基因过表达或扩增5.年龄35岁中危险度:淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项1.pT2cm2.病理分级为23级3.年龄35岁4.有肿瘤周边血管侵犯5.HER2/neu基因过表达或扩增淋巴结阳性（13个淋巴结受累）和无HER2/neu基因过表达或扩增高危险度:淋巴结阳性（13个淋巴结受累）和HER2/neu基因过表达或扩增淋巴结阳性（4个或4个以上淋巴结受累）-2007年St.Gallen,xx,乳腺癌,靶向治疗,放疗,双磷酸盐类,外科手术,化疗,内分泌治疗,xx,St.Gallen共识的乳腺癌分子亚型,xx,小叶原位癌（LCIS）的治疗指南,1.对于诊断为单纯LCIS的患者，在完成病史采集、体格检查、诊断性双侧乳房X线摄片和病理检查(切除活检）之后，首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的风险很低（15年内约为21%）。2.在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族史的妇女，可考虑行双侧全乳切除乳房重建。（LCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。,xx,导管原位癌（DCIS）的治疗指南,对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级如下：1.肿块切除+放疗（1类）；2.全乳切除乳房重建（2A类）；3.单纯肿块切除，临床随访观察（2B类）。目前没有证据表明上述3项选择间有生存差异。对DCIS患者行腋窝淋巴结清扫是错误的。DCIS患者的随访：1.每6-12个月一次的病史采集和体格检查，连续5年，随后为每年一次。2.每年接受一次诊断性的乳房X线摄片。,xx,临床分期为、T3N1M0期的局部治疗,一、肿块切除+外科腋窝分期+放疗(保乳）NCCN指南允许对70岁、临床淋巴结阴性、ER阳性、T1期的乳腺癌患者实行保乳手术+他莫西芬（1类）或芳香化酶抑制剂（2A类）治疗，而无需放疗。二、全乳切除+外科腋窝分期乳房重建,数项随机试验证实，作为大多数期和期乳腺癌的初始治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的（1类）。,xx,共有636例(70岁)雌激素受体阳性的临床I（T1N0M0）期乳腺癌患者接受了乳腺肿瘤切除治疗，这些患者被随机分配接受他莫昔芬+放疗方案(TamRT组，317例)和单纯他莫昔芬方案治疗(Tam组，319例)，中位随访12.6年，结果显示局部复发时间及总生存率无显著差异。,xx,全乳切除+外科腋窝分期后的放疗,4枚腋窝淋巴结阳性,肿瘤大于5cm,切缘阳性,切缘距肿瘤小于1mm,放疗,1-3枚淋巴结转移,对45岁或脉管侵犯者推荐放疗,St.Gallen共识,争议,腋窝淋巴结阴性、肿瘤5cm，且切缘距肿瘤1mm,不做放疗,xx,在保证治疗效果的前提下，尽可能缩小手术范围成为大势所趋，减少创伤的理念已经深入人心。继保乳手术之后，前哨淋巴结活检因避免了不必要的腋窝淋巴结清扫而备受推崇，并已成为标准治疗。-2011年St.Gallen共识,xx,外科腋窝分期-前哨淋巴结活检（SLNB）,临床腋窝淋巴结阳性：/级腋窝淋巴结清扫。临床腋窝淋巴结阴性或临床腋窝淋巴结阳性但细针穿刺或空芯针活检阴性：行前哨淋巴结活检。如前哨淋巴结活检阴性，不需再行腋窝淋巴结清扫。如前哨淋巴结活检阳性或未检出，则/级腋窝淋巴结清扫。,时至今日，不为乳腺癌患者提供SLNB已经不符合伦理要求。当存在前哨淋巴结微转移或孤立肿瘤细胞时，对于有选择的患者，92%的专家认为可以避免腋窝淋巴结清扫术。-2011年St.Gallen共识,xx,Giuliano等ACOSOG试验结果，入组的临床腋窝淋巴结阴性、病理检查有1-2枚前哨淋巴结宏转移、行保乳治疗和切线野放疗的病例，中位随访6.3年后，发现这部分患者完全可以避免行腋窝淋巴结清扫,GiulianoAE,HuntKK,BallmanKV,etal,AxillarydissectionvsnoaxillarydissectioninWomenwithinvasivebreastcancerandsentinelnodemetastasis:arandomizedClinicaltrialJ.JAMA,2011,305(6):569-575.,关于SLNB的一些新的观点，但尚未纳入指南,xx,2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）的年会上，来自荷兰阿姆斯特丹荷兰癌症研究所的肿瘤外科学家EmielJ.Rutgers博士公布的在欧洲进行的一项三期临床试验（AMAROS试验):共纳入了4860例、直径5cm、临床淋巴结阴性的乳腺癌患者，将其中前哨淋巴结活检阳性的患者随机分为接受腋窝淋巴结清扫（ALND）治疗（744例）和腋窝放疗（ART）治疗（681例）两组，中位随访时间为6.1年。,结果:1.两组患者5年总体生存率（92.5%VS93.3%）和无病生存率（82.6%VS86.9%)均无显著性差异。2.两组患者中发生淋巴水肿的患者数量却有明显差距。在治疗后第一年内，ALND组有40%的患者出现淋巴水肿，而ART组仅有22%出现该副反应。在治疗后第5年时，两组患者淋巴水肿的发生率分别为28%和14%。结论:对于仅有前哨淋巴结转移的早期乳腺癌患者来说，腋窝放疗（ART）与腋窝淋巴结清扫术（ALND）在患者治疗后的5年总体生存率和无病生存率方面，结果大致相当。然而，接受手术治疗的女性患者，其淋巴水肿副反应的发生率却是放疗组的两倍。,xx,保守手术,保乳治疗模式-人性化治疗典范,原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗,xx,xx,即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高,美国单中心保乳治疗数据,合理的比例范围?,一些中心近5年明显下降,xx,保乳术后综合治疗的时间配合,需要辅助化疗化疗后2-4周内开始术后放疗内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用不需要辅助化疗在术后8周内开始放疗,xx,保乳后复发的监测和处理,临床体检术后1-2年内，每3-4月一次3-5年内至少每半年一次5年以上至少每年一次每年一次双侧乳房X线检查及超声检查全乳切除是保乳术后局部复发的标准补救方式,xx,关于乳腺癌保乳治疗的最新研究,ASCO2013：共纳入1381名年轻乳腺癌患者，中位年龄33岁（18-35岁），中位随访时间为11年。结论：保乳手术和乳房切除术对年轻的乳腺癌女性患者预后无显著影响。(但指南仍建议，虽年龄并非保乳的禁忌，但对年轻患者保乳应谨慎）2013年发表于Cancer杂志的一篇文献分析显示，与乳房切除术相比，早期小乳腺癌患者接受局部病灶切除术加放疗可获得更佳的生存率，其中年龄50岁的激素受体阳性保乳者受益最大。,xx,保乳手术+放疗的禁忌症,绝对禁忌症:既往做过乳腺或胸壁放疗妊娠期间的放疗弥漫可疑的或癌性微钙化灶病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观阳性病例切缘相对禁忌症：累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）肿瘤5cm灶状阳性切缘已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女,xx,复发或期乳腺癌的治疗,仅局部复发,1.初次治疗为肿块切除+放疗,则行全乳切除+腋窝清扫。2.初次治疗为全乳切除+腋窝清扫+放疗,则可先行手术切除(如局部治疗有治愈可能)。3.初次治疗为全乳切除且未行放疗,则手术切除+放疗(如局部治疗有治愈可能)。,xx,复发或期乳腺癌的治疗,仅区域复发或局部和区域复发,1.腋窝复发手术切除+放疗。2.锁骨上复发放疗。3.内乳淋巴结复发放疗。,xx,复发或期乳腺癌的治疗,全身转移,1.有骨转移加用双磷酸盐全身辅助治疗（化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。2.无骨转移全身辅助治疗（化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。,xx,骨转移的支持治疗双磷酸盐治疗,有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预计生存期3个月且肌酐3mg/dl，可接受地诺单抗、唑来磷酸或帕米磷酸联合枸橼酸钙和维生素D治疗（1类）。双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生（骨折、需要接受治疗的骨痛、脊髓压迫和高钙血症）。在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及血镁水平。双磷酸盐治疗骨转移属于姑息治疗，对患者总生存率没有改变。,xx,中国抗癌协会推荐的双膦酸盐治疗指征,xx,乳房重建的原则,乳房重建可以使用乳房假体、自体组织（皮瓣）或结合二者进行重建（如背阔肌皮瓣/假体联合重建）。乳房重建可以在乳房切除的同时进行（称即刻重建），也可以在肿瘤治疗结束后某个时间进行（称延迟重建）。不论何种乳房重建，都存在局部和区域复发的风险，有证据表明，保留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术在这方面的风险相当。若需行乳房切除术后放疗，若采用自体组织重建乳房，一般首选在放疗结束后延迟重建。当使用假体重建乳房时，首选即刻重建。重建术的选择以对肿瘤治疗情况、患者身体状况、吸烟史、合并症及患者意愿的评估为基础。,xx,背阔肌皮瓣一期乳房重建,xx,腹直肌皮瓣二期乳房重建,xx,浸润性乳腺癌的全身辅助治疗,ER、PR、HER-2均阳性,原发肿瘤0.5cm,pN0：考虑辅助内分泌治疗。pN1mi：辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗。,原发肿瘤0.5cm1cm（含1cm）且淋巴结阴性，辅助内分泌治疗化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1cm或淋巴结阳性，辅助内分泌治疗+化疗+曲妥珠单抗。,xx,浸润性乳腺癌的全身辅助治疗,ER、PR阳性、HER-2阴性,原发肿瘤0.5cm,pN0：考虑辅助内分泌治疗。pN1mi：辅助内分泌治疗,原发肿瘤0.5cm且淋巴结阴性，辅助内分泌治疗化疗。淋巴结阳性，辅助内分泌治疗+化疗。,xx,浸润性乳腺癌的全身辅助治疗,ER、PR阴性、HER-2阳性,原发肿瘤0.5cm,pN0：不进行辅助治疗。pN1mi：考虑辅助化疗+曲妥珠单抗。,原发肿瘤0.5-1cm,考虑辅助化疗+曲妥珠单抗,原发肿瘤1cm或淋巴结阳性,辅助化疗+曲妥珠单抗,xx,浸润性乳腺癌的全身辅助治疗,ER、PR、HER-2均阴性,原发肿瘤0.5cm,pN0：不进行辅助治疗。pN1mi：考虑辅助化疗。,原发肿瘤0.5-1cm,考虑辅助化疗。,辅助化疗。,原发肿瘤1cm或淋巴结阳性,xx,组织学类型良好乳腺癌的全身辅助治疗,小管癌、粘液癌,ER阳性和/或PR阳性,ER阴性和PR阴性,1.pN0或pN1mi,2.淋巴结阳性,1cm:不进行辅助治疗12.9cm:考虑辅助内分泌治疗3cm：辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗辅助化疗,按普通组织类型的乳腺癌治疗,xx,乳腺癌的内分泌治疗指南,绝经前：他莫昔芬治疗5年（1类）卵巢抑制/切除绝经后：芳香化酶抑制剂5年（1类）。他莫昔芬2-3年，后改服芳香化酶抑制剂2-3年共5年（1类）。芳香化酶抑制剂2-3年，后改服他莫西芬共5年（1类）。患者有芳香化酶抑制剂禁忌症（如心血管疾病、骨质疏松和骨关节病）或拒接或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬5年。,绝经后：芳香化酶抑制剂5年,绝经前：不进一步内分泌治疗,xx,复发或转移乳腺癌的内分泌治疗指南,ER阳性的绝经前患者，可采用卵巢切除或卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后内分泌治疗指南。绝经后患者可选的内分泌治疗药物：非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）甾体类芳香化酶灭活剂（依西美坦）氟维司群他莫西芬或托瑞米芬醋酸甲地孕酮氟甲睾酮选药原则尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。他莫西芬辅助治疗失败的绝经后患者首先芳香化酶抑制剂。非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败者可选甾体类芳香化酶抑制剂、孕激素或氟维司群。既往未用过抗雌激素治疗者，可试用他莫西芬或托瑞米芬。,xx,绝经的定义,双侧卵巢切除术后。年龄60岁。年龄60岁，且在没有化疗或服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄60岁的停经患者，必须连续监测血FSH及雌二醇水平符合绝经的范围。,xx,HER-2阳性乳腺癌的治疗,标准HER-2监测和结果判定,如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2阳性或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会建议进行HER-2的重新检测可以用原发肿瘤标本更提倡复发病灶再活检方法可以用IHC或FISH,xx,HER-2阳性乳腺癌的治疗,HER-2的扩增与乳腺癌的复发与生存相关,Her-2的扩增影响患者预后，且与扩增程度相关,Her-2无扩增（n=52）,Her-2扩增（2个拷贝）,Her-2无扩增（n=52）,Her-2扩增（5个拷贝）,Her-2无扩增（n=52）,Her-2扩增（2个拷贝）,Her-2扩增（5个拷贝）,无病生存率,总生存率,Her-2无扩增（n=52）,时间（月）,xx,HER-2阳性乳腺癌的治疗,曲妥珠单抗辅助治疗优选的化疗方案,AC-TH,多柔比星60mg/m2IVd1,环磷酰胺600mg/m2IVd121天一个周期，共4个周期序贯紫杉醇80mg/m2IV1小时每周一次，共12周，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首剂8mg/kg），共1年。,密集AC-TH,多柔比星60mg/m2IVd1,环磷酰胺600mg/m2IVd114天一个周期，共4个周期序贯紫杉醇175mg/m2IV1小时2周一次，共4个周期，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首剂8mg/kg），共1年。,TCH,多西他赛75mg/m2IVd1,卡铂AUC6IVd121天一个周期，共6个周期，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共17周，再继续6mg/kg，三周一次，共1年。以上治疗中，3，6，9个月时监测心脏功能。,xx,紫杉类化疗联合赫赛汀,NCCTGN9831和NSABPB-31联合分析DFS,xx,含曲妥珠单抗的新辅助化疗,加入曲妥珠单抗显著提高PCR,xx,靶向治疗的心功能监测,每4-6个月监测一次LVEF,LVEF低于50%,暂停Herceptin治疗，观察或对症处理,恢复至50%以上,不恢复、或继续恶化,继续用药,终止Herceptin治疗,xx,浸润性乳腺癌的新辅助化疗-St.Gallen共识,新辅助化疗的目的：降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期病人可以手术切除争取更多的保乳手术机会起到体内药敏实验的作用开展新辅助化疗的基本前提是要原发病灶粗针活检，取得病理学证据和ER、PR、HER-2、Ki-67的生物学信息。腋窝阳性淋巴结要有病理学诊断证据，穿刺阴性或临床检查阴性的病人要行前哨淋巴结活检。新辅助化疗应该选择更依赖化疗的类型，如HER-2阳性、三阴性型或肿瘤负荷大的病人。新辅助化疗方案应包含恩环类、紫衫类和烷化剂。,xx,新辅助化疗有待解决的问题,1.最佳的药物方案和用药周期2.合理的疗效评价手段和准确的手术时机3.如何更好的判断哪些病人真正能从新辅助化疗中最大获益。,xx,浸润性乳腺癌的新辅助/辅助化疗方案,多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd114天一个周期，共4个周期序贯紫杉醇175mg/m2IV3小时14天一个周期，共4个周期,多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd114天一个周期，共4个周期序贯紫杉醇80mg/m2IV1小时每周一次，共12个周期,多西他赛75mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天一个周期，共4个周期,优选方案,xx,浸润性乳腺癌的新辅助/辅助化疗方案,5-FU500mg/m2IVd1、d8或d1/d4多柔比星50mg/m2IVd1环磷酰胺50mg/m2IVd121天一个周期，共6个周期,吡柔比星100mg/m2IVd1环磷酰胺830mg/m2IVd121天一个周期，共8个周期,环磷酰胺75mg/m2POd1-d14吡柔比星60mg/m2IVd1、d85-FU500mg/m2IVd1、d828天一个周期，共6个周期,FAC,CEF,EC,xx,浸润性乳腺癌的新辅助/辅助化疗方案,多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天一个周期，共4个周期,多西他赛75mg/m2IVd1多柔比星50mg/m2IVd1环磷酰胺500mg/m2IVd121天一个周期，共6个周期,5-FU500mg/m2IVd1多柔比星100mg/m2IVd1环磷酰胺500mg/m2IVd121天一个周期，共3个周期序贯多西他赛100mg/m2IVd1,AC,TAC,FEC-T,xx,中国专家根据危险度推荐化疗方案原则,1.淋巴结阴性的激素依赖型：AC、CE或TC方案2.淋巴结阴性的三阴性患者：FAC，FEC，ACT3.HER-2阳性患者：ACTH或TCH(H为曲妥珠单抗）4.HER-2阴性淋巴结阳性：ACT（多西他赛3周），FEC3T3，TAC或者密集AC密集紫杉醇2周。,xx,复发或转移乳腺癌的首先化疗方案,xx,乳腺癌的术后监测及随访,xx,炎性乳腺癌的治疗指南,炎性乳腺癌是浸润性乳腺癌的一种临床综合症，特征包括乳腺1/3或以上面积的充血水肿（橘皮征），充血区有明显的可触及的边界。典型的病理表现是在受累部皮肤的真皮淋巴管中见到肿瘤细胞。,1.术前化疗：蒽环类+紫杉类（首选）。2.如HER-2阳性，采用含曲妥珠单抗的方案，但不与蒽环类同时使用。3.如化疗缓解，则行全乳切除+腋窝淋巴清扫+放疗。4.如化疗未缓解，考虑加其他化疗或术前放疗，仍无缓解，则个体化治疗(不建议接受全乳切除术）。,xx,乳腺分叶状肿瘤的治疗指南,分叶状肿瘤包括良性、交界线和恶性等亚型，因此对临床上较大或迅速生长的纤维性瘤，应考虑切除活检从病理上排除分叶状肿瘤：如切除活检为分叶状肿瘤（包括良性、交界线和恶性），行广泛切除（阴性切缘应1cm），不行外科腋窝分期。只有当肿块或部分乳腺切除不能获得阴性切缘时才有必要行全乳切除。内分泌治疗在分叶状肿瘤中的作用并未得到证实，也没有证据显示化疗能降低复发率和死亡率。,xx,乳房Pagets病的治疗指南,1.乳头-乳晕部（NAC）皮肤全层活检。2.手术方式选择：全乳切除外科腋窝分期乳腺肿瘤和NAC切除+外科腋窝分期+放疗。,xx,女，34岁，2010年5月行右乳癌改良根治术，术后病理示右乳浸润性导管癌级，肿物大小3*2.5*1.5cm，右腋下淋巴结3/16见癌转移，免疫组化ER（-），PR（-），HER-2（+），Ki67（+）。2010年6月-2011年1月，行AC-