多发性硬化.ppt

多发性硬化MultipleSclerosis,MS,1,髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复,15,3.常见的症状体征,临床表现,(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震意向震颤吟诗样语言),仅见于部分晚期患者,(4)半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍&Romberg征,(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分),(7)可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等,16,3.常见的症状体征,临床表现,失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动,MS极罕见的症状,可作为除外标准,17,颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散大腿&足(颈髓受累征象),年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑,4.MS发作性症状,球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等,但极少以首发症状出现。倾向以固定模式频繁发作，可完全缓解。,临床表现,18,不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征,临床表现,MS特征性症状&体征(8点),19,临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关,20,CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般50106/L此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高,可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,21,(2)IgG鞘内合成检测MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成,CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb,IgG指数0.7提示鞘内合成,约70%MS患者(+),CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,22,CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术OB阳性率达95%,(2)IgG鞘内合成检测,CSF-OB并非MS特有Lyme病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,23,同时检测CSF&SCSF-OB(+),SOB()才支持MS诊断,(2)IgG鞘内合成检测,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,24,视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%90%的MS患者可有一&多项异常,MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低,2.诱发电位,辅助检查,25,大小不一类圆形T1WI低信号T2WI高信号多位于侧脑室体部前角&后角周围半卵圆中心胼胝体,或为融合斑可有强化,3.MRI检查,MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化,辅助检查,26,MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块增强后强化,3.MRI检查,辅助检查,27,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,辅助检查,3.MRI检查,28,典型病灶：T2WI,29,典型病灶：Gd-T1WI,30,典型病灶：脑室周围,典型病灶：脑室周围,31,典型病灶：天幕下病灶,32,典型病灶：近皮层病灶,33,典型病灶：脊髓,纵向长度天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d,皮下注射,注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗,52,23mg/(kgd)p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展,(4)硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,53,0.4g/(kgd)35d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kgd),连续36mon,(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,54,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX7.5mg/w,po,治疗2年,(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX),治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,55,环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,56,剂量2.5mg/(kgd)之内,5mg/(kgd)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl),分23次,p.o84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见,(3)环孢霉素A(cyclosporineA),强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,57,最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展,(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a),确诊SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,23次/w,皮下注射,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,58,血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗,治疗,1.药物治疗,原发进展型MS,59,疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1)运动&物理治疗,保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期,治疗,2.对症治疗,60,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)对尿潴留可能有用,(2)严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2.对症治疗,61,(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤:合用吡哆醇100mg/d卡马西平&氯硝西泮可能有效,治疗,2.对症治