原发性肝癌PPT课件.ppt

原发性肝癌,1,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡卒在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。,2,病因和发病机制原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。,3,一、病毒性肝炎原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。,4,免疫组化方法显示:1HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。2近年来的研究表明，肝细胞癌中5%-8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。3乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。,5,二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。,6,近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。,7,在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。,8,三、黄曲霉毒素动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒B1有强烈的致癌作用。,9,流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。,10,四、饮用水污染肝癌高发地区启东报道，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。,11,五、其他一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。,12,肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。,13,【病理】,14,一、分型(一)大体形态分型,15,1.块状型最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。,16,2结节型为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右，结节多在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴肝硬化。,17,3弥漫型有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝、肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。,18,4小癌型孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。,19,（二）细胞分型,20,1肝细胞型癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。,21,2胆管细胞型由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方型或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。,22,3混合型上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。,23,二转移途径,24,(一)血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静的干支有癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固型腹水。在肝外转移中，转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。,25,(二)淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰脾主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。,26,(三)种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。,27,【临床表现】,28,原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状，其主要特征如下:,29,一、肝区疼痛半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性肿痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流人腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。,30,二、肝大肝呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。,31,三、黄疽一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。,32,四、肝硬化征象肝癌伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。,33,五、恶性肿瘤的全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。,34,少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌综合征等。对肝大且伴有这类表现的患者，应警惕肝癌的存在。,35,六、转移灶症状如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。,36,【肝癌的分型、分期】分型分期是估计肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。1977年全国肝癌防治研究协作会议通过了将肝癌分3型、3期的方案。,37,肝癌可分3型:单纯型:临床和化验检查无明显肝硬化表现者;硬化型:有明显肝硬化的临床和化验表现者;炎症型:病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高一倍以上者。,38,肝癌可分3期:期，无明确肝癌症状与体征者亦称亚临床期;期，介于1期与期之间者;期，有黄疽、腹水、远处转移或恶病质之一者。,39,国际抗癌联盟(UICC)1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯血管(T)、淋巴结转移(N)和远处转移情况(M)分为4期。.基本上是按病理分期。,40,并发症,41,一、肝性脑病通常是肝癌终末期的并发症，约l/3的患者因此死亡。,42,二、上消化道出血出血约占肝癌庙死亡原因的15%。肝癌常因有肝硬化基础或有门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，一旦血管破裂，则发生呕血和黑粪。晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功障碍而有广泛出血。,43,三、肝癌结节破裂出血约10%的肝癌患者因癌结节破裂致死。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，产生局部疼痛;如包膜下出血迅速增多则形成压痛性块物;也可破人腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。,44,四、继发感染本病患者在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱。再加长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。,45,【实验室和其他检查】,46,一、肿瘤标记物的检测肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，根据其生化或免疫特可以识别或诊断肿瘤。理想的肿瘤标记物应具有高特异性，适于人群普查。就肝癌而言，甲胎蛋白仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。,47,(一)甲胎蛋白(AFP)现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发!普查中阳性发现可早于症状出现8一11个月。肝细胞癌AFP阳性率为70%一90%。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌，以及孕妇、肝炎、肝硬化，AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。,48,目前多用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶联免疫(EIA)快速测定法检测。两者方法灵敏、准确、便捷，无需特殊设备，适于普查。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。,49,在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为:AFP大于500ug/L持续4周;AFP由低浓度逐渐升高不降;AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周。,50,活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20%-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200ug/L，常先有血清ALT(GPT)明显升高，AFP呈同步关系，一般在1-2个月内随病情好转、ALT下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。,51,AFP异质体，临床上常遇到良性肝病的AFP值明显升高(400ug/L)或原发性肝癌的AFP值偏低(400ug/L)，因此根据血清AFP浓度难以鉴别良恶性肝病。近年采用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳方法检测，显示人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体。两者同时存在但各占总量的比值因病而异。,52,在肝癌血清中结合型比值高于25%，而在良性肝病中，结合型比值均低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，对肝癌的诊断率为87.2%，假阳性仅2.5%。且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。,53,(二)谷氨酰转移酶同工酶用聚丙烯酞胺凝胶电泳可将血清谷氨酰转移酶分出同工酶各条带，其中GT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.l%。,54,(三)异常凝血酶原(AP)有称Y-羧基凝血酶原。肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，用放免法测定AP，则肝细胞癌患者的阳性率为67%，而良性肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。,55,(四)-L-岩藻糖苷酶(AFU)肝细胞癌的血清AFU活性升高，超过110nKat/L时应考虑为肝细胞癌，诊断敏感性为75%，特异性为90%。对AFF阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。,56,(五)其他酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A（ALDA)、5核昔酸磷酸二酯酶同工酶V(5-NPDV)等。在肝癌时增高，特异性强，AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率均在70%以上。碱性磷酸酶同工酶l(ALP一I)几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，但阳性率低，仅24.8%。,57,纵观上述AFP以外的肝癌标记物虽然对原发性肝癌尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。遇诊断困难的病例，联合检测2一3种标记物可显著提高肝癌的诊断率。,58,二、超声显像实时B型超声显像可显示癌实质性暗区或光团。当癌坏死液化时，相应部位可出现液性暗区。超声检查可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其他指标进行诊断，如结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早期诊断。,59,对AFP阴性病例的诊断，除结合其他肿瘤标记物检测外，超声检查尤为重要。最近发展的彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液。根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。,60,三、电子计算机X线体层显像(CT)肝肿瘤的CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊、大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。CT可显示直径2cm以上的肿瘤。如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影(Lipoidol一CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。,61,四、X线肝血管造影由于肝癌区的血管一般较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。,62,手术前X线肝血管造影可明确肿瘤部位，估计切除范围，因而可减少盲目探查。但这项检查对少血管型和肝左叶病灶显示较差。检查有一定的创伤性，一般在超声显像或CT检查不满意时进行。,63,数字减影肝动脉造影(DSA)是近年用于临床的血管造影新方法。通过电子计算机进行一系列图像数据处理，将影响清晰度的脊柱、肋骨等阴影减除，使图像对比度增强，可清楚显示1.5cm直径的小肝癌。,64,五、放射性核素肝显像能显示直径在3一5cm以上的肿瘤。用99m锝-红细胞作肝血池显影有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别。应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核索标记的特异性抗体也有助于肿瘤性质的鉴别诊断。,65,六、磁共振显像(MRI)应用MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。肝癌时T1和T2弛张时间延长，Tl加权图表现为低信号或等信号，T2加权图为高信号。,66,七、肝穿刺活检肝穿刺活检有一定的局限性和危险性。近年来在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。,67,八、剖腹探查在疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。,68,【诊断】,69,具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。因此对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者.应作AFP测定和选作上述其他检查，争取早期诊断。,70,国内资料表明，对高危人群(肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上)进行肝癌普查。其检出率是自然人群普查的34.3倍。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年l-2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。,71,【鉴别诊断】原发性肝癌常需与继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿等鉴别。,72,一、继发性肝痛原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。这类继发性肝癌与原发性肝癌比较，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别。确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。,73,二、肝硬化原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变、则肝癌的可能性很大，反复检测AFP或AFP异质体。密切随访病情，最终能作出正确诊断。,74,三、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎)肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT，或联检AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大;二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。,75,四、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时.诊断颇为困难，应反复作超声检查，必要时在超声导引下作诊断性穿刺。,76,五、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。,77,六、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。,78,【治疗】随着诊断技术的进步以及高危人群的普查和重点随访，早期肝癌和小肝癌的检出数和手术根治切除率逐年增加，加上手术方法的改进和多种治疗措施的综合运用，肝癌的治疗效果明显提高。,79,一、手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。普查发现血清AFP浓度持续升高并得到定位诊断者，应及时进行手术探查。,80,手术适应证为:诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者;肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疽、腹水或远处转移者;心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。,81,严重肝硬化者不能作肝叶切除。肝切除量在肝功能正常患者不超过70%，中度肝硬化者不超过50%，或仅能作右半肝切除。,82,据国内资料，即使是小肝癌根治切除，术后5年复发率也达43.5%，因此术后宜加强综合治疗与随访。近年对小肝癌采取局部切除代替肝叶切除，使多数合并肝硬化者能耐受手术。对术后复发或有转移灶的患者要积极进行再手术，对大肝癌可采用二步切除术。这些措施为提高切除率，延长生存期起了重要作用。,83,如剖腹探查发现肿瘤已不适于切除.术中可考虑作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身治疗;还可考虑作肝血流阻断术(即肝动脉结扎或门静脉分支结扎)以减少肝癌的血液供应，手术结扎肝动脉加插管化疗效果较好，有时可获得缩小肿瘤和延长生命的近期效果，并使部分患者获得第二步手术切除的机会。,84,此外，对手术不能切除的病例可采用液氮冷冻或激光治疗。前者可使肿瘤细胞在-196低温下产生不可逆的凝固性坏死;高功率激光可气化或切割肿瘤组织。两者适用于肿瘤范围不大，或有严重肝硬化而不能耐受半肝切除者。,85,二、放射治疗原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害，因此过去的治疗效果常不够满意。近年由于定位方法的改进，常用放射能源为60Co和直线加速器，技术上采用局部或半肝移动条野照射，一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40Gy(4000rad)以上的放射剂量，疗效可显著提高。,86,目前趋向于用放射治疗合并化疗，如同时结合中药或其他支持治疗，效果更好。国内外正试用肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗，疗效必将继续提高。,87,三、化学抗肿瘤药物治疗现已证明，除阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)、替加氟(FT207)等少数对肝癌有明确效果的药物外甲其他单一药物的全身治疗大多无效。联合应用多种药物作全身治疗也无肯定的疗效。,88,近年开展的肝动脉栓塞化疗(TAE)对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率，己成为肝癌非手术疗法中的首选方法。,89,TAE的步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药和栓塞剂。,90,常用栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。碘化油能栓塞0.05mm口径血管，甚至可填塞肝血窦，发挥持久的阻断血流的作用。现在多将抗肿瘤药和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。一般每4一6周重复TAE一次，经2一5次治疗，许多肝癌明显缩