甲状腺疾病课件.ppt

甲状腺疾病,Follicles:theFunctionalUnitsoftheThyroidGland,FolliclesAretheSitesWhereKeyThyroidElementsFunction:Thyroglobulin(Tg)TyrosineIodineThyroxine(T4)Triiodotyrosine(T3),甲状腺疾病分类,单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进症甲状腺功能减低症甲状腺炎甲状腺结节,单纯性甲状腺肿,定义机体缺碘、存在致甲状腺肿物质，以及甲状激素合成酶缺陷而引起代偿性甲状腺增生肿大，一般无甲状腺功能异常。,单纯性甲状腺肿,根据发病的流行情况地方性甲状腺肿：流行于离海较远，海拔较高的山区散发性甲状腺肿：散发于全国各地。青少年患病率高，女性多于男性，男女发病率之比为1:1.5-3。,疾病病因缺碘致甲状腺肿物质-硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂先天性甲状腺激素合成障碍,单纯性甲状腺肿,症状和体征除甲状腺肿大外，往往无其他症状甲状腺常呈轻度或中度弥漫性肿大，质地较软，无压痛随着病情的发展，甲状腺可逐渐增大，甚至引起压迫症状。压迫气管可引起咳嗽与呼吸困难，压迫食管引起咽下困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑后期可出来结节，表现为多结节性甲状腺肿。有时结节内可突然出血，出现疼痛，结节明显增大，并可加重压迫症状。在多发行结节的基础上，可出现自主性功能亢进，也即多结节性甲状腺伴甲状腺功能亢进症。,单纯性甲状腺肿,诊断甲状腺弥漫性肿大，甲状腺功能基本正常。尿碘排出量减少；甲状腺对131碘的摄取率(RAlU)增高，正常为1025，本病可高达7095。是否生活在流行地区，可作诊断参考。,治疗原则散发性甲状腺肿，度大小-不需要治疗，常食用海产品即可散发性甲状腺肿，甲状腺肿大明显-常用甲状腺片治疗地方性甲状腺肿-应用甲状腺激素、碘或手术治疗,甲状腺功能亢进症：,病因Graves（最常见，占所有甲亢的85%）多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢,发病率可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性国外的研究0.4-0.9/1000/年我国的研究女性的发病率约为2-3/1000/年,Graves病,又称毒性弥漫性甲状腺肿器官特异性自身免疫性病临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿女性高发，女性：男性=46：1,Graves病的病因,*GD的病因目前尚不明确，其发病的家族性提示遗传易感性在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生GD者约占30%。*目前认为多种遗传因素与GD的发病相关。GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1,-2,和-3）。*某些环境因素对GD的发病也起一定的作用，被视为GD的危险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌,Yersiniaenterocolitica）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等。*目前公认GD的发生与自身免疫有关。TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH生物学效应是导致GD时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状腺细胞增生的主要原因。,甲状腺自身抗体,TRAb(TSH受体抗体)又称TBII包括:*TSAb(TSH受体刺激抗体)TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD直接的致病原因*TSBAb(TSH受体阻断抗体)TSBAb与TSH受体结合后则阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生,引起甲减,IFNa,T细胞,B细胞,抗体（TRAb）,Graves甲亢,病毒,pDC,甲状腺细胞MHC/TSHR（类抗原递呈）,甲状腺细胞,调控机制,调控机制,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群弥漫性甲状腺肿大甲亢眼症浸润性皮肤病变,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群-能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低-神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤-心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大-内分泌系统：交感兴奋消化系统：多食消瘦、排便次数增多-肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育-造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,临床表现,体征*甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节自主高功能腺瘤-单结节,甲亢眼症,单纯性突眼(非浸润性突眼)1.轻度突眼：突眼度不超过18毫米;2.Stellwag征：瞬目减少,炯炯发亮;3.上睑挛缩，眼裂增宽;4.vonGraefe征：(上睑挛缩症)5.Joffroy征：(症皱额减退症)6.Mobius征：(辐辏无能症)Graves眶病(浸润性眼征)1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降2.眼球显著突出,突眼度多超过18毫米二侧多不对,少数患者仅有单侧突眼3.眼睑肿胀，结膜充血水肿4.眼球活动受限，严重者眼球固定5.眼睑闭合不全,见于50的病例，与病程、甲亢严重程度无关,浸润性皮肤病变,多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮,鉴别诊断,TRAbGraves甲亢T3,T4合成桥本,亚甲炎T3,T4释放,实验室诊断,TT3、FT3、TT4、FT4升高，s-TSH下降,一般0.1mIU/L甲状腺吸碘率升高，高峰提前TRAb阳性其他：TRH兴奋试验T3抑制试验影像学检查,实验室诊断,TBG(甲状腺素结合球蛋白)TBG+T3结合型T3TBG+T4结合型T4FT3(游离型T3)0.3TT3结合型T399.7FT4(游离型T4)0.02TT4结合型T499.98,病因诊断,GD甲亢症状生化TRAb阳性结节性甲状腺肿伴甲亢或肿瘤亚甲炎：摄碘率降低桥本氏甲状腺炎伴甲亢：TPOAb、TgAb升高,阳性率高,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿：甲亢症状，抗体阴性神经症：除神经、精神症外，无其他甲亢症状和实验室检查异常其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内肿瘤,治疗,一般治疗绝对忌碘:海产品,盐,碘酒,药物(如善存,胺碘酮)注意休息、避免感染补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,Graves病的生活注意点,需要严格忌碘，绝对禁忌食物、药物、生活用品中的碘避免去海边等生活细节避免诱因，如生活劳累、情绪激动等不良生活方式避免病毒、细菌感染等因素,治疗,抗甲状腺药物等手术131I,VaidyaetalClinEndocrinol2008,治疗,适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,*反指症：对药物过敏甲状腺特别肿大难以长期服药或随访腺瘤引起的甲亢哺乳妇女,抗甲状腺药物（ATD）,*剂量、疗程分3个阶段：控制阶段减量阶段维持阶段,ATD,目前临床应用的主要药物包括：甲巯咪唑（MMI，他巴唑）卡比马唑（CMZ，甲亢平）丙基硫氧嘧啶（PTU）英文文献多称为thionamide（硫酰胺）,ATD的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶的活性，从而使外周组织中T4转化为T3减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长,硫脲类药物的的药理MMIPTU与血清蛋白结合很少80%-90%血清半衰期4-6小时1-2小时药物代谢肝病减少正常肾病正常正常胎盘通过多少乳汁浓度高低,*临床上MMI可以一天单次服用，而PTU需要一天分三次服用。*PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。,ATD的不良反应,ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。严重不良反应包括粒细胞缺乏症药物性肝损害ANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎,粒细胞缺乏症,发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等白细胞3cm更有可能是恶性的4对于持续存在的无法进行细胞学诊断的结节目前没有达成共识的处理方法-危险因素：男性2,超声特征5,定期随访B超发现生长6,1Danese,Thyroid1998;2AlexanderJClinEndocrinolMetab2007;3HagagThyroid1998;4CastroEndocrPract2003,79thATA，2008,1MchenryAmSurg1993;2ChowThyroid2001;3AlexanderJClinEndocrinolMetab2002;4AbassSurgery2000;5Henrichsenetal,RSNA2005;6CastroEndocrPract2003,FNAC后无法诊断的细胞学类型,AACE/AMEguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules,EndocrinePract2006,ATAManagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer,Thyroid2006,79thATA，2008,治疗,恶性结节的处理绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。,良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。直径大于2cm建议手术。需要随诊，每3月6月随诊一次。随访甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。其它：药物和PEI等治疗。,甲状腺结节,依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。,良性结节的几种治疗方法,L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗,甲状腺结节,超声引导下经皮酒精注射（PEI）,是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。,注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！,甲状腺结节,放射性131碘治疗,目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml；不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！,甲状腺结节,甲状腺结节,儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。,妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。,甲状腺癌,临床表现肿块增大压迫症状颈部淋巴结肿大远处转移髓样癌因癌肿产生5-羟色胺和降钙素，有腹泻、心悸、脸面潮红、血钙降低等症状。,诊断病史注意家族史、射线接触史临床表现体检实验室检查-B超-甲状腺功能、甲状腺自身抗体-甲状腺细针吸取细胞学活检-髓样癌降钙素升高,分类-乳头状腺癌（最常见）-滤泡状腺癌-未分化癌-髓样癌（少见）,治疗手术,1.甲状腺切除：任意恶性肿瘤，无论肿瘤大小，都需要行甲状腺全切手术(ETA)任意恶性肿瘤，大小11.5cm，需要行甲状腺全切手术(ATA)对于小的、单个的、向甲状腺内生长的、不伴有颈部淋巴结转移的乳头状癌行单纯甲状腺叶切除术可能是充分的(ETA、ATA),2.淋巴结清扫：预防性的颈部中央淋巴清扫：-有争议的(ETA)-主张在乳头状癌/Hurthle癌中进行(ATA)术前可疑恶性和/或术中证实有淋巴结的转移，需要清扫颈部两侧的淋巴结(ETA、ATA)儿童和青少年需要按照成人的程序来治疗(ETA、ATA),79thATA，2008,甲状腺癌术后：L-T4抑制治疗TSH抑制的理想水平,79thATA，2008,术后放射性碘的治疗消融,ATA,79thATA，2008,消融后随访,13月的随访L-T4的治疗测定血清中的Tg和T