SLE系统性红斑狼疮.ppt

系统性红斑狼疮（SLE）,systemiclupuserythematosus,概念,为自身免疫性结缔组织病，常侵犯全身多个脏器，特别是皮肤和肾脏，血液中多种自体抗体，特别是抗核抗体，是本病的特征性标志。,病因,一、遗传素质：依据1、发病率同卵双胎40%，异卵双胎3%。2、SLE有家族史者达13%。3、SLE易感因素：HLA-DR2，-DR3者的患病率明显高于常人。,二、环境因素：日光、紫外线、某些药物能诱发SLE。三、性激素：1、育龄妇女与同龄男性之比为9：1，而绝经后女男比仅3：1。2、女性非性腺活动期，发病显著。3、男女患者体内雌酮羟基化产物均。4、妊娠可诱发SLE活动。5、阉割后雄性小鼠SLE病情加重。,发病机制,CI（免疫复合物）形成及沉积是SLE发病的主要机制。环境因素性激素遗传因素（异常的免疫应答）T辅助淋巴细胞功能B淋巴细胞高度活化大量CI及致病性自体Antibody组织损伤,病理改变,一、结缔组织的基本病变：1、结缔组织的纤维蛋白样变性。2、结缔组织的基质发生粘液性水肿（早期）。3、坏死性血管炎：中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性，甚至血栓形成，引起出血和缺血病变。,二、受损器官的特征性改变是：1、苏木素小体：胞核受抗体作用变为嗜酸性团块。2、洋葱皮样病变：小A周围有显著的向心性纤维组织增生，尤以脾中央A为著。,三、肾脏（几乎100%均有改变）：1、正常或轻微病变型：2、系膜病变型3、局灶增生型4、弥漫增生型5、膜性病变型：6、肾小球硬化型：,临床表现,一、全身症状：发热、乏力、纳差、体重。二、皮肤，粘膜：80%有表现，皮损广泛、对称、多形性、多在暴露部位：溃疡、脱发及雷诺氏现象。三、骨关节和肌肉：85%的病人有表现，X-ray（）。,四、肾：75%表现：RPGN、AGN、CGN、LGN、NS。五、神经系统：精神障碍：躁动、幻觉、猜疑、妄想疼痛发作：狼疮脑病偏瘫、蛛网膜下腔出血、脊髓炎、颅炎和外周心炎。凡有中枢NS症状者均示病情活动，且严重予后不佳。,六、血液系统：WBC、淋巴、血小板、贫血。七、肺：狼疮性肺炎、胸膜炎、胸水八、心血管：30%、心包炎、心肌炎。九、消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹水十、眼视网膜血管炎、眼底出血、视乳头水肿、视网膜渗出物。十一、干燥综合征。,实验室检查,一、血、尿常规二、自身抗体：1、ANA抗体：为风湿性疾病的过筛试验，敏感性95%，特异性65%，其它慢性炎平亦可（+），1：80（+）有风湿病的诊断有意义。2、dsDNA：特异性95%，敏感性70%，对确诊及判断SLE活动性有价值，本抗体滴度高者常有肾损害。,3、抗Sm抗体：特异性99%，敏感性25%，阳性可确诊，阴性不能除外。三、补体：C3、C4、CH50下降有助于诊断，且提示活动，阳性率80%，特异性高。四、皮肤狼疮带试验五、肾活检：对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后有价值。活动性病变多效好慢性病变为主效差,1、活动性病变：肾小球球死，细胞新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎。2、慢性病变：小球硬化、纤维新月体、间质纤维化、小管萎缩。,抗核抗体是系统性红斑狼疮的标准筛选试验，它能反映抗各种核成分的抗体。其特异性不强。95以上系统性红斑狼疮病人出现抗核抗体阳性。抗核抗体的滴度与疾病活动性不一定完全平行。抗核抗体阳性还可见于其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、硬皮病、慢性活动性肝炎等。抗双链DNA抗体5080的系统性红斑狼疮病人可出现阳性，并且滴度较高时仅见于该病，故对此病的诊断特异性较高。在系统性红斑狼疮活动期，抗双链DNA抗体的结合率高于20，病情缓解期结合率可下降。故此项检查不仅可以作为该病的诊断指标之一，还可借此动态观察病情变化。抗Sm抗体抗Sm抗体阳性几乎仅见于系统性红斑狼疮病人，具有特异性，故称之为标记性抗体，但阳性率仅为2030。此抗体常不因病情好转而转阴，故可作为系统性红斑狼疮的回顾性诊断。,抗核抗体(ANA)：是机体针对细胞核的各种成分产生的相应抗体的总称。约有90%以上的患者为阳性。抗核抗体中以抗DNA抗体的特异性较强，而抗DNA抗体中又以ds-DNA抗体最具有特异性，约有60-70%SLE活动期为阳性，其滴度升降与病情活动相平行。抗Sm抗体是SLE的一种具有高度特异性的标志抗体，约有25-30%的患者阳性。此抗体一般仅出现于SLE，故对早期诊断很有价值。,诊断,一、诊断标准1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准、11条、符合4条可诊断。1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡；5.关节炎；6.浆膜炎；7.肾脏病变；8.神经病变；9.血液学疾病；10.免疫学异常；11.抗核抗体。,二、判断活动的严重度：新近出现的症状，实验室指标积分10分以上说明明显活动。8421,抽搐精神异常脑血管意外脑定位损害颅N损害视力下降血管炎,肌炎关节炎狼疮性头痛血尿蛋白尿管型尿脓尿,皮疹脱发,发热白细胞血小板,三、病情轻重程度的评估,轻型SLE：临床表现稳定，所累及的靶器官功能正常或稳定，呈非致命性。重型SLE：多器官系统受累，症状明显。狼疮危象：指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,治疗,原则：早诊断、早治疗。治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。1一般治疗（1）患者宣教：正确认识疾病，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。（2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素。,2药物治疗,SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。（1）轻型SLE的治疗：非甾类抗炎药：可用于控制关节肿痛。,抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25qd。不良反应是眼底病变；另外有心脏病史者；心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。激素的应用：短期局部应用激素治疗皮疹小剂量激素可减轻症状。免疫抑制剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等。轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。,重型SLE的治疗,两个阶段：诱导缓解和巩固治疗糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。环磷酰胺：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。硫唑嘌呤：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。甲氨蝶呤：二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。,环孢素：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。,（3）狼疮危象的治疗,目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。,急进性肾小球肾炎：对明显活动、非肾脏纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松2mg/kg/d)，并可使用大剂量甲基强的松龙冲击疗法。亦可加用环磷酰胺0.4-0.8q2w冲击治疗。,神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10mg加甲氨蝶呤鞘内注射治疗，共23次。,重症血小板减少性紫癜：血小板2万/mm3，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/kg/d），应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱（VcR）1mg,qwk3-6次。静脉输注大剂量人体免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，标准的IVIG疗法是：每日剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，连续5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量MP和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如CYC，环孢素等。其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等，内科保守治疗无效，可考虑脾切除。,弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。治疗讫无良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估、影像学、血气分析、纤支镜等手段，以早期发现、及时诊断。治疗方面包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP