无创正压通气的常见问题和解决方法ppt课件.ppt

无创正压通气临床应用常见问题和解决方法,1,无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,(Ambrosino1996),2,NIPPV临床应用的常见问题,对NIPPV的认识不足有创与无创的合理选择适应症与禁忌症合理的呼吸机选择连接方法的选择临床应用工作程序监护常见不良反应的认识和解决,3,一、NIPPV有效性与局限性的认识,4,NPPV43例RR30/min,PaO245mmHg对照42例pH7.35NPPV20cmH2O，给氧-调节SaO2至90%每天6小时pH7.270.107.310.09PaO2(mmHg)411066171小时PaCO2(mmHg)70126813NPPV后结局(需插管)NPPV11/43(26%)对照31/42(74%)P45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。,15,NIPPV在急性呼衰中的局限性,除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症,16,三、NIPPV的适应症与禁忌症,17,临床应用的指征和时机选择,缺乏统一的标准早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展替代插管意外拔管或拔管失败的补救有创无创序贯治疗策略（Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367）,18,无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）,COPD急发型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病,脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等,（AJRCCM，2000）,19,适应症与疾病的关系,依据充分的疾病：COPD急性加重有一定的依据或尝试性应用：心源性肺水肿（CPAP）型呼衰哮喘急性发作手术后呼衰慢性呼吸衰竭辅助撤机等,20,NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰,1.有急性呼吸窘迫的症状和体征(1)中重度气促或气促比平时明显加重。(2)呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO245mmHg,pH7.35;(2)PaO2/FiO245mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）;4其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。,（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）,22,COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征,1症状：疲劳，嗜睡，气促等；2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。,（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）,23,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流动力学不稳定严重脑部疾病等,上气道固定阻塞呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔误吸可能性高（气道保护能力差）气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形,24,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张严重肥胖气道分泌物多,严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH7.20)近期上腹部手术后,25,二、无创与有创的合理选择,26,27,有创与无创通气应用指征的对比,有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差,无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好,28,COPD急性加重：通气的参考指征,中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸pH45mmHgRR25BPM,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸RR35BPM危及生命的低氧（PaO260mmHg),无创有创,(GOLD2004),29,动态掌握无创与有创的选择,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-4小时后如无改善(PaCO216%,pH7.30，PaO25.3Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他,48,NPPV治疗失败的标准,神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重RespiratoryCare1997;42:364-367,*1-4小时后如无改善(PaCO216%,pH7.30，PaO25.3Kpa或OI164mmHg),49,十一、常见问题（1）：,（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV等）（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,50,十三、常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：（如上述）,51,常见不良反应与防治（2）,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺