腹膜透析操作规程Microsoft Word 文档.doc

腹膜透析（临床肾脏病学第二版）禁忌症：1、 腹部皮肤广泛感染，严重感染性肠道疾患；2、 腹部大手术3日内，腹部留置引流管；3、 腹腔血管疾患，严重肺功能不全；4、 晚期妊娠，腹腔肿瘤、大多囊肾致腹腔容积和腹膜面积严重减少；5、 多发作腹膜粘连、纤维化；6、 未修补疝，食管裂孔疝，腹腔和胸腔有交通；7、 严重高分解代谢，严重高脂血症；8、 严重营养不良、高度腹水、精神病患者及不合作者。置管的术前准备：1、 检查腹部皮肤有无感染，了解腹腔有无手术史（特别是腹膜炎、化脓史）；2、 检查凝血功能、输血前四项、血型；3、 备皮、普鲁卡因皮试；4、 根据身高、体型和腹透管的长短选择切口部位；5、 术前用消毒肥皂沐浴，肠道准备（便秘者），排空膀胱。解剖法置管法：1、 按腹部手术常规进行消毒，铺无菌巾单，有腹水者连接手术抽吸系统；2、 1%普鲁卡因或1%利多卡因进行分层局部麻醉；3、 在定点的皮肤切口处做一长约35cm长的皮肤切口，采用钝性分离与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪，并钳夹出血点，分离直达腹直肌前鞘；4、 在腹直肌前鞘上切一纵行小口，上下纵行剪开24cm随后在前鞘切口四周再作一次局部麻醉，钝性分开腹直肌直达腹膜。5、 用钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm左右小孔，用直钳夹住小孔边缘，用小圆针，7号线，在距腹膜切口0.81cm左右作荷包缝合，但不结扎荷包；6、 将已消毒的腹膜透析导管置肝素生理盐水浸泡，将引导钢丝穿入腹膜透析导管内，导管末端空出23cm左右的距离，引导钢丝的另一端折弯，以免引导钢丝末端损伤腹腔脏器；7、 沿着前腹壁向下插管达膀胱底部（患者有尿意感），将导管再向后退1cm，拔出引导钢丝。如果患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出。如果患者无腹水流出可向导管内注入200300ml生理盐水并观察，如果注入的生理盐水呈线状流出，且流出的量大于注入量的1/2，则可将荷包扎紧打结。必要时用4号线在腹膜外筋膜再作一荷包缝合。8、 确认导管周围无渗液后清洁伤口，用4号线间断缝合腹直肌前鞘，将第一个涤纶袖套埋入腹直肌内。9、 测量第二涤纶袖套在皮肤出口处的距离，在此距离点远端1.52cm皮肤沿着导管皮下隧道做局部麻醉，将皮肤切开一小口，用隧道针在皮下自上而下呈弧形从皮肤小口内引出。注意隧道口方向应朝下，出口位置应低于或平行入口位置。10、清洁伤口后间断缝合皮下组织及皮肤，对合皮肤切口，包扎并连接腹透体外连接系统。导管拔除方法：1、 先确认第一个和第二个涤纶袖套的位置；2、 常规消毒，铺无菌巾单，局麻后在第一涤纶袖套部位，原来切口旁12cm位置做皮肤切口，钝性分离皮下，找出隧道中的硅胶导管，并用止血钳钩出导管，轻轻向上提起；3、 操作者将硅胶导管轻轻提起后，用止血钳和手术刀自上而下逐步钝性分离第一个涤纶袖套上的粘连带，直至完全分离，用3个止血钳将导管周围的筋膜夹住，将导管腹腔部拔出，用4号线作“8”字缝合筋膜。4、 在腹膜透析管皮肤出口处局麻后做一切口。继续分离皮下的涤纶袖套。将腹膜透析导管从皮肤出口处，依次缝合皮下及皮肤。IPD治疗：置管术后非立即透析的处理：用5001500ml腹膜液冲洗腹腔，一旦引出的液体变清，在留置100200ml肝素化透析液在腹腔内，封管，13天后在进行腹透。如果有纤维或血凝块形成，则可加肝素（5001000u/L）冲洗。IPD透析方案：第一天：48周期，每周期500ml第二天：810周期，每周期500ml第三天：69周期，每周期670ml（1袋分3次）第四天：69周期，每周期670ml（1袋分3次）第五天：810周期，每周期1000ml第六天：68周期，每周期1500ml第七天：68周期，每周期1500ml第八天：开始CAPD注：每周期一小时（包括进、出水各15分钟），可留腹过夜。 第1一7天患者仰卧，避免咳嗽和用力排便等增加腹压的动作，第1一3天尽量减少起床，如要起床，须排空腹内透析液。CAPD治疗：1、 标准CAPD：每天用（24）L透析液，白天45h交换一次，晚上留腹1012h。2、 调整腹透处方必备指标：PET值、BSA、RRFPET值腹膜平衡试验BSA值体表面积：男性 = 0.00607H + 0.0127W0.0698 女性 = 0.00586H + 0.0126W0.0461RRF残余肾功能3、 调整腹膜处方的变量：24h总灌注量； 每次交换的灌注量 每周期存留时间 交换次数 渗透剂（葡萄糖）浓度腹膜透析的护理一、 早期护理（术后6周内）1、 透析管的制动（1） 术后6周内尽量不移动管子，并减少对管子及出口的操作；（2） 术后立即腹透可让病人取仰卧位；（3） 应用敷料或胶布固定管子。在出口和隧道完全愈合之前，尽量减少徒步运动。2、 敷料（1） 出口覆盖几层无菌纱布，较使用透明的密封性敷料更容易起到引流液体作用；（2） 除非有明显的出血和感染的症状，几天内不用更换手术时的敷料（一般第五天、十天更换），渗血多则及时更换；（3） 应由经过特殊训练的人员更换敷料，注意无菌操作，戴好口罩和消毒手套；（4） 出口部位不能浸水，以避免细菌繁殖；（5） 出口愈合前英持续使用消毒敷料。3、 清洗剂和消毒剂（1） 碘伏和过氧化氢，应避免流入伤口或窦道内；（2） 其他清洁剂，如盐水、纯肥皂等。二、 长期护理（伤口愈合后）1、 护理频率：每天或隔天护理一次；2、 护理内容：（1） 出口的评价：仔细观察和触摸隧道有无分泌物等；（2） 清洁：不要强去除硬壳或痂皮；（3） 保护管子和隧道免于创伤，特别要注意硅胶管与钛接头的连接处。3、 清洁剂：碘伏、肥皂、抗菌皂。4、 敷料（1） 对有出口感染或可能污染的病人必须使用敷料；（2） 护理愈合的伤口时不必用消毒纱布或棉签，使用清洁的棉布和毛巾即可。腹膜平衡试验Tuardowski 4h腹膜平衡试验（PET）1、 作PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液留腹812h；2、 准备2.5%腹透液加温至体温；3、 病人取坐位，在20分钟内引流出前夜存留腹透液并测其容量；4、 排出腹透液后取卧位，将2L2.5%腹透液以每2分钟400ml的速度在10分钟内将透析液全部灌入腹腔，每罐入400ml透析液时，需左右翻转变换体位；5、 记录输完液体时间，此时为存留0时；6、 在透析液存留0小时和2小时分别采取标本10ml注入试管，标明0小时（PET1）和2h（PET2），在PET2时才抽血送检血肌酐及血糖；7、 腹透液保留4小时后，20分钟内排空腹腔内腹透液，并留取标本10ml（PET3），记录排出液的容量；8、 测定PET1、PET2、PET3透析液和1份血标本中肌酐和糖的浓度；9、 计数0、2、4h透析液与血肌酐比值（D/P），及2、4h透析液与0时间透析液中葡萄糖浓度比值（D/D0）;即：D/P = 0、2、4h透析液矫正肌酐值 血矫正肌酐值溶质清除率计算尿素清除指数（KT/Vurea）= 残余肾KT/V + 腹膜KT/V每周KT/Vurea = 7（残肾尿素清除指数+腹膜尿素清除指数）（1）残肾KT/V = 24h尿尿素值 24h尿量 =ml/min 血清尿素值 1.440（min）(2)腹膜KT/V= 透析液尿素值 24h透析液排出总量 血清尿素值 V = kg0.6（男）或0.55(女)（3）每周KT/Vurea = 残余肾KT7 + 腹膜KT7 0.6（男）体重 0.6（男）体重肌酐清除率 = （残肾肌酐清除率+残肾尿素清除率）/2 每周肌酐清除率 = 7（残肾Ccr + 腹膜Ccr）腹膜透析患者门诊管理要求：患者每月就诊一次，从化验指标到治疗效果进行评估。 了解质量标准：门诊随诊率，依从性 外出口感染，腹膜炎发生率，住院率 生活质量调查，焦虑与抑郁 水肿、体重、血压控制 贫血、钙磷问题、血糖控制 透析充分性透析充分性评估1、 临床症状和体征无尿毒症症状（失眠、恶心、呕吐、乏力、纳差等）血压控制良好无明显水肿、无心力衰竭未用EPO时Rbc比容0.25，白蛋白35g/L，SGA正常神经传导速度正常，钙磷乘积2.824.44mmol2/L2。2、 溶质清除率（1） 每周尿素清除指数（KT/V）达2.0/1.73m2.（2） 每周Ccr，高转运和高平均转运者达60L/1.73m2.腹膜透析拆导管相关性感染（专家共识2005年）一、 出口感染诊断：1、 出口处有脓性引流物，伴红肿热痛；2、 培养有细菌生长。治疗：1、局部涂片和病原体培养；2、经验性治疗。选用的抗生素应覆盖金黄色葡萄球菌；3、金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌感染治疗疗程长；4、加强换药及肉芽组织的清除。预防：1、 保持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤；2、 莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金黄色葡萄球菌的感染。二、 隧道感染诊断1、 皮下隧道处红肿热痛，伴有或不伴有发热。且常合并出口感染；2、 隐匿感染应行隧道超声检查帮助诊断。治疗：1、 未累及深克夫的感染可先给予抗生素治疗并加强换药，每2W复查超声，如果低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗；2、 局部换药和抗生素治疗2周无效应及早拔管。三、 腹膜炎诊断具备以下三项中的二项：1、 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热；2、 腹透流出液中Wbc计数100/ml。中性粒细胞50%；3、 腹透流出液培养有病原微生物生长。治疗：1、 先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养；2、 经验治疗：必须覆盖阳性菌和阴性菌。如第一代头孢菌素和第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素；3、 腹腔局部使用抗生素有效。如合并发热等全身症状，在腹腔使用抗生素的同时可通过静脉途径使用抗生素；4、 对于腹痛剧烈、腹水严重浑浊患者，可用腹透液先冲洗1-2袋；5、 一般病原体用抗生素治疗2周左右，金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周，多数感染在治疗后72小时内改善，如5-7天仍无效需考虑拔管；6、 频繁发生腹膜炎，且多为同一菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管；7、 推荐植入手术前1小时及术后12小时给予1g第一代头孢菌素。四、 拔管及处理1、 导管相关感染：（1） 对复发性腹膜炎、治性腹膜炎、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除导管；（2） 拔除的导管剪取末端作培养；（3） 拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。2、 其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。CAPD患者抗生素腹腔内给药推荐剂量 间断给药（1次换液/日） 持续给药（所有的交换） mg/kg或1次量 负荷量（mg/L） 持续量（mg/L）阿米卡星 2mg/kg 25mg/L 12mg/L庆大霉素 0.6mg/kg 8mg/L 4mg/L妥布霉素 0.6mg/kg 8mg/L 4mg/L头孢唑啉 15mg/kg 500mg/L 125mg/L头孢拉啶 15mg/kg 500mg/L 125mg/L头孢他啶 1.0-1.5g 500mg/L 125mg/L头孢唑肟 1.0g 250mg/