（影像医学与核医学专业论文）ctap联合ct灌注成像早期诊断犬肝纤维化的实验研究.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要3 二、英文缩略语。6 三、论文 ，j 一 刖吞7 材料与方法。8 实验结果9 讨论1 2 结论一l6 四、本研究创新性的自我评价17 五、参考文献18 六、附录 综j 苤21 在学期间科研成绩2 9 致谢3 0 个人简介31 中文论著摘要 c t a p 联合c t 灌注成像早期诊断犬肝纤维化的实验 研究 刖吾 c t 灌注成像能反映组织、器官的血流动力学状态，属于功能成像的范畴。对 肝脏的灌注参数进行定量分析有助于在形态学变化之前发现肝脏的病变，具有广 泛的临床应用前景。经动脉门静脉造影c t 技术( c ta r t e r i a lp h o t o g r a p h y , c t a p ) 可以明确区分开肝动脉和门静脉血供成分，结合c t 灌注成像可以精确测量门静 脉灌注量。 目的 通过采用c t a p 技术对实验犬肝纤维化前后的肝脏组织进行c t 灌注扫描， 观察其门静脉灌注参数的变化，分析其血液动力学改变及病理基础，从而为早期 诊断肝纤维化以及及时进行干预提供依据 材料与方法 一、犬肝纤维化模型制作 本实验纳入健康成年杂种犬1 0 只，雌雄不限，平均体重1 8 4 - 2k g ；采用腹腔 注射四氯化碳溶液加饮食控制法制备肝纤维化模型。模型制作时间1 1 周至1 3 周， 平均时间1 2 3 周。 二、c t 灌注扫描 实验犬( 健康成年犬l o 只，模型制作后存活8 只) 经肌注速眠新麻醉后固定， 上腹部用宽腹带加压。使用c t a p 技术即借助s e l d i n g e r 技术经股动脉穿刺分别将 导管置于肠系膜上动脉与脾动脉内。之后采用t o s h i b aa q u i l i o no n e6 4 0 层螺旋 c t ，对实验动物的整个肝脏部位进行灌注扫描。造影剂流率2 m l s ，剂量1 0 m l 。 三、图像后处理 人工测量肠系膜上静脉、脾静脉最大强化值。感兴趣区( r e g i o no f i n t e r e s t ， r o i ) 的选择尽可能大，但应避开血管以及边缘，从而避免部分容积效应。应用 c t 灌注软件得到时间一密度曲线( t i m e d e n s i t yc u r v e ，t d c ) ，获得肠系膜上静脉 灌注值( s u p e r i o rm e s e n t e r i cv e n o u sp e r f u s i o n ，s m v p ) 、脾静脉灌注值( s p l e n i c v e n o u sp e r f u s i o n ，s p v p ) 。 四、统计学分析 对比肝纤维化前后s m v p 、s p v p 值，并进行统计学分析。所有的数据均用 s p s s1 3 0 处理，组间的比较采用配对t 检验，尸值 o 0 5 时认为有显著性统计学差 异。 结果 在1 0 只纳入实验动物中，犬肝纤维化模型制作成功8 只，其中s 1 期1 只， s 2 期2 只，s 3 期5 只。所有实验犬( 正常l o 只、肝纤维化后8 只) 均采用c t a p 技术并完成c t 灌注扫描。 5 只s 3 期实验犬肝纤维化前后c t 灌注平均参数为：肝纤维化的s m v p 、 s p v p 及二者比值分别为7 0 6 8 士6 4 2 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) 、2 4 4 8 士5 3 1 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) 、 3 0 4 士0 9 2 ；肝纤维化后三组数据相应的数值为4 1 2 2 4 - 5 1 0 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) 、 2 3 9 2 士5 1 5 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) 、1 8 2 士0 5 7 。 通过对这5 只s 3 期实验犬灌注参数的分析表明，纤维化前后s m v p 、s p v p 变化及二者比值的变化均有显著性统计学差异( p o 0 5 ) 。 结论 c t a p 技术结合灌注成像能够用于评价肝纤维化前后肝脏血流动力学变化， 为肝纤维化早期诊断提供可靠的客观依据；其中肝纤维化后s m v p 下降明显，提 示可能是更为敏感的指标。 关键词 经动脉门静脉造影c t ；灌注成像；体层摄影术；肝纤维化；犬：动物； 2 英文论著摘要 c t a pa n dc tp e r f u s i o ni m a g i n gf o re a r l yd i a g n o s i so f n l l l v e ri l d r 0 s l si nc a n l n em o c i e l p r e f a c e c tp e r f u s i o ni m a g i n g ，a sak i n do ff u n c t i o n a li m a g i n g ，c a nr e v e a lt h e h e m o d y n a m i cs t a t eo ft i s s u ea n do r g a n s q u a n t i t a t i o no fh e p a t i cp e r f u s i o ne n a b l e st h e d e t e c t i o no fh e p a t i cl e s i o nb e f o r et h ea p p e a r a n c eo fm o r p h o l o g i c a lc h a n g e s ，t h u s p r o v i d eaw i d ec l i n i c a la p p l i c a t i o n c ta r t e r i a lp h o t o g r a p h yc a nc l e a r l yd i s t i n g u i s h h e p a t i ca r t e r yf r o mt h ep o r t a lv e i n ，a n dw i t hi t sh e l po f , c tp e r f u s i o ni m a g i n gc a n a c c u r a t e l ym e a s u r e dp o r t a lv e n o u sp e r f u s i o n o b j e c t i v e t h ea i mo ft h i ss t u d yi st oa p p l y i n gc ta r t e r i a lp h o t o g r a p h yt op e r f o r mc t p e r f u s i o ns c a no nh e p a t i ct i s s u e so fe x p e r i m e n t a ld o g sb e f o r ea n da f t e rl i v e rf i b r o s i s ， o b s e r v et h ec h a n g e so fp e r f u s i o np a r a m e t e r so fp o r t a lv e i n ，a n a l y z et h eh e m o d y n a m i c s a n dp a t h o l o g i c a lb a s i s ，s oa st op r o v i d ee v i d e n c eo fe a r l yd i a g n o s i sa n dp r o m p t i n t e r v e n t i o no fl i v e rf i b r o s i s m a t e r i a l sa n dm e t h o d s 1 、 m o d e lb u i l d i n go fl i v e rf i b r o s i s t e nh e a l t h ya d u l td o g sw e r es e l e c t e da ta na v e r a g ew e i g h to f18 + 2 k gw i t h o u tt h e l i m i t a t i o no fs e x t h e yw e r ei n j e c t e dw i t hc a r b o nt e t r a c h l o r i d ei nt h ea b d o m e n ，p l u s a d d i n gd i e tt h a tw a sr e s t r i c t e d t h ec o u r s eo fb u i l d i n gt h em o d e lw a sf r o m11 t o13 w e e k s ，w i t ha na v e r a g eo f12 3w e e k s 2 、c t p e r f u s i o n t h ee x p e r i m e n t a ld o g s ( 10 ，b u t8r e m a i n e da f t e rt h em o d e lb u i l d i n g ) w e r ef i x e di n t h eu p p e ra b d o m e nw i t hab r o a dp r e s s u r i z i n gb e l l yb a n da f t e ra n e s t h e s i a w ef i r s t 3 p e r f o r m e dc a t h e t e r i z a t i o ni ns u p e r i o rm e s e n t e r i ca n ds p l e n i ca r t e r i e sr e s p e c t i v e l yw i t h f e m o r a ls e l d i n g e rm e t h o d t h e nw eu s e dt h e m u l t i p l a y e rs p i r a lc tm a c h i n eo ft o s h i b a a q u i l i o no n e6 4 0 一s l i c ec tt os c a nt h ew h o l el i v e ro ft h ee x p e r i m e n t a la n i m a l s t h e f l o wr a t eo ft h ec o n t r a s ta g e n tw a s2 m l s ，a n dt h et o t a lv o l u m e w a s1o m l 3 、i m a g ep o s t p r o c e s s i n g t h em a x i m a li n t e n s i f i c a t i o nv a l u eo ft h es m v a n dt h es p yw a sd r a w nb a s e do n t h ea r t i f i c i a lm e a s u r e m e n t t h es e l e c t i o no f r e g i o no fi n t e r e s ts h o u l db ea sl a r g ea s p o s s i b l e ，b u ts h o u l da v o i db l o o dv e s s e l sa n dm a r g i ns oa st oe v a d ep a r t i a lv o l u m e e f f e c ta r t i f a c t s t h et i m e d e n s i t yc u r v e ，t h es u p e r i o rm e s e n t e r i c v e n o u sp e r m s i o n ( s m v p ) ，a n dt h es p l e n i cv e n o u sp e r f u s i o n ( s p v p ) w e r ea c q u i r e df r o mt h ea u t o m a t i c a n a l y s i so fs o f t w a r e 4 、s t a t i s t i c a la n a l y s i s t h es m v pa n ds p v pb e f o r ea n da f t e rl i v e rf i b r o s i sc o n d i t i o n sw e r e c o m p a r e da n d a n a l y z e d t h ed a t aw e r ea n a l y z e du s i n gs p s s13 0 ，p a i r e dt - t e s tw e r eu t i l i z e db e t w e e n g r o u p s pv a l u e o 0 5w a sc o n s i d e r e da ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e r e s u l t s e i g h td o g ss u r v i v e df r o mt h ep r o c e s so fm o d e lb u i l d i n go fl i v e rf i b r o s i s a tl a s t t h e r ew e r e1a ts1 s t a g e ，2a ts 2s t a g e ，5a ts 3s t a g er e s p e c t i v e l y t h ec tp e m s i o n i m a g i n gw a su s e do na l lt h ed o g s ( 1ow e r en o r m a l ，a n d8i nl i v e rf i b r o s i s lw i t hc t a p t e c h n i q u e f o rf i v ed o g sa ts 3s t a g e ，s m v p 、s p v pa n d t h er a t i oo fs m v p s p v pw e r e7 0 6 8 6 4 2 m l ( m i n 。l o o m l ) 、2 4 4 8 5 3 1 m l ( m i n l o o m l ) 、3 0 4 + 0 9 2b e f o r el i v e rf i b r o s i s ： w e r e 4 1 2 2 - 1 - 5 1 0 m l ( m i n 。1 0 0 m 1 ) 、2 3 9 2 5 1 5 m l ( m i n l o o m l ) 、1 8 2 0 5 7a r e rl i v e r f i b r o s i s t h ea n a l y s i so f p e r f u s i o np a r a m e t e r so ft h e s ef i v ed o g si n d i c a t e dt h a tt h ec h a n g e o ft h e s ep a r a m e t e r sw e r es t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( p o 0 5 ) 4 c o n c l u s i o n c t a pt e c h n i q u et o g e t h e rw i t hc tp e r f u s i o ni m a g i n gc a nb e a p p l i e dt oe v a l u a t e h e m o d y n a m i c so ft h ep o r t a lv e i nb e f o r ea n da f t e rt h em o d e l b u i l d i n go fl i v e rf i b r o s i si n d o g s t h e yc a na l s op r o v i d er e l i a b l ea n do b j e c t i v ee v i d e n c ef o re a r l yd i a 朗o s i so f l i v e r f i b r o s i s ；s m v pd e c l i n e dm o r ea p p a r e n t l y , w h i c hd e m o n s t r a t e dt h a ts m v p c o u l ds e r 、，e a sas e n s i t i v ei n d i c a t o r k e yw o r d s c ta n 舒a l p h o t o g r a p h y ；p e r f u s i o ni m a g i n g ；t o m o g r a p h y ；l i v e rf i b r o s i s ；d o g s ； a n i m a l ； 5 英文缩略语 一 c t a p c ta r t e r i a lp h o t o g r a p h y 经动脉门脉造影c t r o i r e g i o no fi n t e r e s t t d c t i m e - d e n s i t yc u r v e s m v p s u p e r i o rm e s e n t e r i cv e n o u sp e r f u s i o n s p v ps p l e n i cv e n o u sp e r f u s i o n 感兴趣区 时间一密度曲线 肠系膜上静脉灌注值 脾静脉灌注值 6 论文 c t a p 联合c t 灌注成像早期诊断犬肝纤维化的实验 研究 刖罱 肝纤维化以肝内纤维生成与降解失衡、细胞外基质的过度沉积为主要特征 n 引，是引起肝功能障碍和肝硬化的病理基础，也是造成门脉高压的重要始动因 素。 近年来研究发现肝纤维化阶段是可以逆转的，如果发展为肝硬化则为不可逆 病变吲。但是由于肝纤维化和早期肝硬化没有明显形态学改变，所以很难早期做 出诊断，故而早期诊断肝纤维化成为目前研究的重点和难点；目日 临床中主要依 赖肝脏穿刺活检病理检查来诊断，但由于其为有创性检查，病人常难以接受。与此 同时，众多国内外学者采用放射性同位素显像、c t 、m r i 常规动态成像和多普勒 超声等无创性测量肝血流影像学方法诊断肝纤维化，但由于各自存在的不足而难 以广泛应用口3 ：超声检查很难达到精确评价肝实质血流状况，同时受到操作者主 观因素影响；c t 、m r i 常规动态增强扫描虽能大致反映肝脏及其病变的血液动力 学状态及其变化，但其经验性区分肝动脉和门静脉血供成分的方式，很难实现精 确测量血液动力学。综上所述，寻求一种更为精确的无创诊断方法对实现肝纤维 化早期诊断有着重要的指导意义。其中，c t 灌注成像法受到了学者们的广泛关注。 c t 灌注成像是指在静脉团注对比剂后对选定的层面连续进行同层c t 扫描，以 获得该层面内每一像素的t d c ，根据该曲线利用不同的数学模型计算灌注参数， 并对上述参数进行图像藿建和伪彩处理，以此来评价组织器官的灌注情况。c t 灌 注成像在一定程度上能够反映器官、组织的血流动力学状态和功能情况，属于功 能性成像的范畴。c t 灌注分析软件可通过无创手段定量分析肝脏疾病的血流动力 学变化，计算其灌注指数的改变，它克服了一般c t 对解剂细节的显示，对病变的 发现虽仃极高敏感性m 1 ，使我们有町能在形态学变化之前发现肝脏弥漫性病变。 7 目前文献报道旧刊的肝脏及其疾病c t 灌注成像临床应用研究主要集中在正 常肝实质灌注参数、肝血管瘤、肝转移瘤、原发性肝癌及肝癌经动脉栓塞治疗及 预后中肝灌注表现、肝移植等方面，对于肝纤维化研究鲜有报道。而在众多灌注 成像研究中，多采用经静脉注射的方法，然而该方法对门静脉灌注量的准确测量 困难较大。有学者将经动脉门静脉造影c t 技术( c ta r t e r i a lp h o t o g r a p h y , c t a p ) 与灌注成像相结合，采用经股动脉穿刺插管，导管头置于肠系膜上动脉或脾动脉， 注入对比剂，行c t 同层扫描，该方法避免了常规c t 灌注成像经验性区分肝动脉 和门静脉血供成分，能够精确测量门静脉灌注量。 本研究的目的就是通过采用c t a p 技术对实验犬肝纤维化前后的肝脏组织进 行c t 灌注扫描，观察其门脉灌注参数的变化，分析其血液动力学改变及病理基 础，从而为早期诊断肝纤维化以及及时进行干预提供依据。 材料与方法 一、动物模型制作 实验动物选用健康成年杂种犬1 0 只( 由中囤医科大学附属盛京医院动物中心 提供) ，雌雄不限，体重：1 8 2k g 。经体格及实验室检查、b 超提示没有肝肾脾 脏疾病。各实验犬每七天腹腔注射分析纯c c l 4 溶液( 用橄榄油配制6 0 溶剂，剂 量0 2 m l k g ) ，并限制饮食，给予玉米面2 0 9 ( k g d ) ，混合1 0 猪油，自由饮用 1 5 酒精。模型制作时间1 1 周至1 3 周，平均时间1 2 3 周。 二、检查方法 实验犬( 健康犬1 0 只，模型制作后8 只) 实验当同禁食、水，用速眠新肌肉注 射麻醉，剂量为0 1 m l k g ，必要时追加。待其角膜反射迟钝、呼吸平稳后，仰卧 固定于固定板上，充分暴露双侧腹股沟区。 于导管室内行实验犬股动脉穿刺，将5 f 单弯导管选择性插入肠系膜上动脉， 少量对比剂造影证实后，移送c t 扫描室。上腹部用宽腹带加压。设备采用t o s h i b a a q u i l i o no n e6 4 0 层螺旋c t 机。先行上腹部常规平扫( 层厚3 m m ) ，观察导管是 否位于肠系膜上动脉和脾动脉内。然后行灌注扫描，扫描参数：1 0 0 k v ，1 0 0 m a s ， 层厚1 0 m m ，视野2 2 0 m m ，扫描时间0 5 s ，循环时问2 0 s ，矩阵5 1 2x 5 1 2 ，共 8 扫5 0 次。扫描开始时用高压注射器经导管同步注入稀释一倍的造影剂( 碘海醇 3 5 0 m g i m 1 ) ，设定流率2 m l s ，剂量1 0 m l 。扫描完毕后返回导管室，将导管移至 脾动脉，再返回c t 室，扫描程序同前。扫描结束后拔管，压迫止血，健康实验 犬并静脉滴注抗生素预防感染，抗生素应用三天，然后送动物室喂养制作肝纤维 化模型。 模型制作后的实验犬实验后处死，取肝脏标本拍摄大体标本图片，然后分别 从肝脏各叶取材浸泡于的福尔马林溶液中，固定后取材、包埋、切片、h e 染色， 光镜观察病理改变。病理结果参考2 0 0 0 年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案 中的纤维化分类标准，最终分期按大于半数肝叶病理结果为准。 三、图像后处理 图像后处理采用软件自动分析与人工测量相结合。自动分析的灌注软件为 t o s h i b aa q u i l i o no n e6 4 0c t 机自带灌注软件。同时人工测量肠系膜上静脉、脾静 脉的最大强化值，与自动分析的测量值比较，如有差异，以人工测量为准。感兴 趣区应尽量大，以减少噪声的干扰，但又不能到达器官的边缘且避开强化的门脉 分支，以避免出现部分容积效应。肝左、右叶分别取3 个感兴趣区，各测3 次， 最终结果取平均值。软件自动分析时能够生成t d c ，并得到s m v p 、s p v p 。 四、统计分析 所有的数据均用s p s s l 3 0 处理，分别比较肝纤维化前后s m v p 、s p v p 及二 者比值变化，组问的比较采用配对t 检验，p 0 0 5 时认为差异有显著性。 结果 一、动物的一般情况 动物给药7 周后实验犬精神状况明显减退，食欲差，并出现不同程度的呕吐 现象。给药8 、1 0 周时各有一只实验犬精神极差，消瘦，拒食拒饮，分别于给药 8 周末、1 1 周时死亡，考虑为爆发性肝功能衰竭，进行尸检经病理证实分别为肝 炎、肝纤维化，由于无法进行灌注扫描，作舍弃处理，实验数据不纳入统计结果。 9 二、肝纤维化前后灌注结果 按2 0 0 0 年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案中的纤维化分类标准对存 活8 只实验犬分类结果：s 1 期1 只，s 2 期2 只，s 3 期5 只。s 1 、s 2 期样本较少， 无法作统计学分析。 5 只s 3 期实验犬肝纤维化前后c t 灌注参数变化：s m v p 、s p v p 及二者比值 分别从肝纤维化前的7 0 6 8 6 4 2 m l ( m i n 1 0 0 m 1 )、2 4 4 8 5 3 1 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) 、3 0 4 0 9 2 降至纤维化后的4 1 2 2 5 1 0 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) 、 2 3 9 2 5 1 5 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) 、1 8 2 0 5 7 。( 如表1 ) 表1 ，5 只s 3 期犬肝纤维化前后s m v p 、s p v p 及二者比值变化规律 对5 只s 3 期实验犬灌注参数分析表明，纤维化前后s m v p 、s p v p 变化及二 者灌注比值变化均有统计学显著性( p 0 0 5 ) 。 1 0 图1图2 图3图4 图卜4 分别为肝纤维化前后肠系膜上静脉、脾静脉灌注图 三、肝纤维化的大体、光镜表现 大体所见正常犬肝脏表面光滑，色泽均匀暗红，分成5 - 8 叶不等，质地柔软。 实验组肝脏光泽变暗且质地变硬。( 图5 ) 图5 光镜结果：肝小叶中央血管扩张充血，周围肝细胞不同程度变性，肝细胞点 灶状坏死，汇管区纤维结结缔组织增生程度不一致伴少量淋巴、单核细胞浸润， 部分纤维间隔相互连接延伸，但未见到假小叶结构。( 图6 - 1 4 ) 图6 1 4 分另i j 为s l 、s 2 、s 3 期h e ( x 1 0 0 ) 、m a s s o n ( x 1 0 0 ) 、网染( x 1 0 0 ) 染t 一 图6 8 为s 1 期，汇管区纤维化扩大，限局窦周及小叶内肝纤维化；图9 11 为s 2 期，汇管周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；图1 2 1 4 为s 3 期，纤维间 隔伴小叶间隔紊乱，但无假小叶形成。 讨论 一、肝纤维化动物模型的造模原理及病理结果 c c h 中毒性肝纤维化动物模型是一种经典的肝纤维化造模方法n 7 。，其机理 主要是c c h 能溶解肝细胞膜上的脂质成分，同时也影响肝细胞的细胞色素p 4 5 0 依赖型混合功能氧化酶的代谢，致肝细胞损伤、变性、坏死，长期反复刺激可造 成肝纤维化、肝硬化的形成。无水乙醇均能诱导p 4 5 0 的活性从而增加c c l 4 的j s h f 毒性，加速肝细胞的变性和坏死，从而使得肝纤维化、肝硬化形成的时间更短【1 5 】一 1 2 通过本实验，我们认为c c h 腹腔注射加饮食控制是一种非常有效的肝纤维化 造模方法，但本实验造模时间、肝纤维化程度等与吕明德n 町等不同，原因可能在 于本实验对c c h 与油剂比例、油剂种类、注射剂量、注射间隔时间以及饮食控制 做了适当调整，而且动物本身对药物的反应存在差异，上述因素均可能导致实验 结果存在差异；但最终成功造成肝纤维化模型。 二、肝纤维化时的血流学改变 肝纤维化、肝硬化的门脉血流动力学十分复杂，长期以来存在两种不同学说， 即前向性和后向性学说，以后者为主。后向学说认为肝硬化时肝脏正常的肝小叶 结构破坏，大量增生的纤维结缔组织压迫门脉系统，而使血管阻力增加。主要表 现在肝窦内有胶原纤维沉积、再生的肝细胞结节挤压，都导致窦性阻塞纤维胶原 和肝再生结节压迫小叶下静脉窦后、小叶中央静脉及肝静脉，致门静脉的回流受 阻肝窦内皮细胞失窗孔，窦内皮细胞下基底膜形成，都导致了肝窦的毛细血管化， 使肝窦失去了渗透减压的作用门脉系统管壁动脉化，表现为肌层和外膜增厚，血 管平滑肌细胞增多，收缩力增强由于缩血管物质增多导致门脉系统血管收缩。上 述改变均可导致肝窦及肝内血管受压，引起肝内血流及血管压力的改变引。本研 究结果中s m v p 、s p v p 的下降，可能是后向学说中门脉血流受阻所致。 三、c t a p 、c t 灌注成像在诊断肝纤维化中的应用 近些年来，通过国内外研究者旧旷矧的报道可以看出，肝硬化时肝脏灌注指标有 明确变化，大致为肝动脉血流量升高，门静脉血流量下降，而且肝脏血流灌注的变 化与疾病的严重程度相关。随着肝硬化的加重，前期表现为肝动脉血流量下降，门 静脉血流量基本维持正常，全肝血流量不变或轻度下降：后期随着肝动脉血流量下 降，门静脉血流量也进一步下降，表现为全肝血流量的下降；随着病情进一步发展 时，门静脉血流量会持续下降，肝动脉血流量反而会上升，而全肝血流量仍会下降 汹1 。但血流动力学改变并非直线性下降或上升，在某些阶段相当微妙且复杂。 目前灌注成像多数采用经静脉注入造影剂，对感兴趣区行同层动态扫描。由 于经静脉注射对比剂对门静脉灌注量的准确测量凼难，有学者将c t a p 与灌注成像 相结合拉制，采用经股动脉穿刺捅管，导管头置于肠系膜上动脉或脾动脉，注入对 1 3 比剂，行c t 同层扫描，获得肝脏的功能学信息和形态学信息以及血液经肠系膜上 静脉( s m v ) 和脾静脉( s p v ) 回流对门静脉灌注差别。由于对肝脏等实质性脏器 的灌注成像研究尚处于探索阶段，对于s m v 、s p v 对门静脉灌注量的研究很少汹1 。 国内张雷、孙洪赞晗7 1 等通过制作犬肝硬化模型，将c t a p 技术与灌注成像相结合， 对s m v 、s p v 对门静脉灌注量进行研究，研究结果显示犬肝硬化模型制作后，两 者均减低，以s m v 减低为著。 本研究中，实验犬所测肝纤维化前后c t 灌注参数变化规律：正常实验犬 s m v p6 6 9 4 7 7 4 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) ，纤维化时降至4 1 2 l 4 3 2 m l ( m i n0 1 0 0 m 1 ) ： 正常实验犬s p v p2 3 4 5 4 6 7 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) ，纤维化后降至2 2 8 5 4 5 7 m l ( m i n 1 0 0 m 1 ) ；二者灌注比值亦明显下降。上述结果较国内张雷、孙洪赞 口7 1 等采用同样方法所测的结果略有不同，其原因考虑：设备原因本研究使用的 是t o s h i b aa q u i l i o no n e6 4 0 层螺旋c t ，他们分别采用p h i l i p sm x 8 0 0 0 i d t c t 、 p h i l i p sb r i l l i a n c e6 4 层螺旋c t ，机器所采用算法不同，这应该是导致差值的主要原 因。呼吸动虽然实验犬采用全麻方式来减少呼吸运动的影响，仍不能完全消除 呼吸运动的影响，导致结果存在误差。样本量不足带来的误差。 本次实验所得结果与孙洪赞、张雷等研究结果总体趋势是一致的，s m v p 和 s p v p 均下降，降低幅度并非按照机械梗阻理论可以解释的那样按比例减低，而是 以s m v p 降低更为明显。原因可能足：解剖结构上，胃脾区的压力高于肠系膜 区。脾脏血窦丰富，脾脏动静脉之问的压力差小，或者脾脏自身的代偿能力强， 能够保持脾静脉相对高的压力；肠系膜上动脉与肠系膜上静脉之间是广泛的毛细 血管网，来自于动脉的循环动力大部分被毛细血管网所化解。功能上，肠系膜 上静脉收集大部分肠管回流的静脉血，是肝脏的主要营养血管，其灌注量的明显 减少可能与肝硬化后肝功能损害有关心7 。s m v p 的减少，进一步加剧了肝硬化、 门脉高压的发展。 此外，本研究发现s 3 期实验犬s m v p 、s p v p 下降较前明显，与对照组比较有 统计学差异，该结果与刘鑫等乜8 1 对早期诊断肝纤维化研究结果相符。虽然采用的 实验动物不同，但均证实了灌注成像对于盯纤维化早期诊断价值。由此可以提示 我们，c t a p 结合c t 灌注成像可以准确反映肝纤维化过程中门脉压力增高及| 、j 脉 1 4 灌注量下降的血流动力学变化趋势，从而间接地反映了肝纤维化的严重程度，可 以为早期诊断肝纤维化提供客观依据。 四、本研究的局限性 本研究对成年犬采用c c l 4 腹腔注射加饮食控制法造模与人类肝纤维化的发生 机制不相同，本研究的机制为人为因素下出现化学中毒性肝损伤，而人类肝纤维 化病变最常见的病因是肝炎病毒；但四氯化碳诱导的动物肝纤维化或肝硬化在形 态学，病理生理学的某些方面与人类肝纤维化、肝硬化类似，如二者均有肝细胞 的点、灶状坏死，坏死后的再生，不同程度的炎性细胞浸润。 本研究虽然在c t 灌注成像的基础上结合生命体征监测，肝脏穿刺活检方法 观察了肝纤维化的血流改变及病理特征，但是还存在诸多不足之处：样本量较 少，有待进一步扩大样本量研究；人类在做肝脏c t 灌注成像时计算所得的各 灌注指数是否与动物的相接近，还有待于进一步的临床观察研究；灌注参数和 图像质量受扫描条件、对比剂类型、剂量、浓度的影响，由于没有一个固定的标 准，因此计算的各灌注参数值存在一定的差异，给定量分析带来了误差。 五、展望 灌注成像方法仍存在以下挑战心玑3 引：c t 灌注成像辐射剂量减少m r 成像空间和时问分辨率的提高m r 成像中组织对比剂的精确量化生物动力学模 型相应的增强曲线参数的证实适用所有灌注的方法。 肝脏灌注成像将有可能实现在几方面实现突破：通过对证常肝脏灌注情况 更系统性的研究，彻底揭示肝脏在不同代谢状态下的灌注情况，从而为临床疾病 诊断提供依据彻底阐明肝纤维化、肝硬化过程中血流动力学变化过程，以及与 脾脏、肾脏血流动力学变化的相互联系，从而进一步阐明肝。肾综合征的临床难征 的血流动力学基础，为针对性治疗提供依据分析包括药物、介入、外科在内的 各种治疗手段在门脉高压治疗方面对肝脏血流动力学的影响，阐明不同阶段肝纤 维化、肝硬化的最佳治疗手段实现肝脏微肿瘤病灶的早期定性诊断。 在这个新领域继续进步的肝脏灌注成像可能会对那些承受不同风险的肝肌：疾 病的人群有着深远意义。 1 5 结论 c t a p 技术结合c t 灌注成像能够用于评价肝纤维化前后门静脉血流动力学 变化，为肝纤维化早期诊断提供可靠的客观依据；其中肝纤维化后s m v p 下降明 显，提示可能是更为敏感的指标。 1 6 本研究创新性的自我评价 本研究将c t a p 技术与c t 灌注相结合，选择性插管到肠系膜上动脉、脾动 脉；同经静脉团注造影剂法比较，所测门静脉灌注量避免了动脉二次强化的灌注 误差，从而为准确测量门静脉灌注量提供了新的思路。 肝脏纤维化后，门静脉灌注量下降，以肠系膜上静脉对肝脏的灌注减低为主， 肠系膜上静脉灌注可能是更敏感的指标，可为临床早期发现肝脏弥漫性病变提供 帮助。 1 7 参考文献 1 b a t a l l e rr ，b r e n n e rd a l i v e rf i b r o s i s 【j 】，c l i ni n v e s t ，2 0 0 5 ，1 1 5 ( 2 ) ：2 0 9 2 1 8 2s a f a d ir ，f r i e d m a ns lh e p a t i cf i b r o s i s - r o l eo fh e p a t i cs t e l l a t ec e l la c t i v a t i o n m e dg e nm e d ， 2 0 0 2 ，4 ( 3 ) ：2 7 3d i x o nj b ，b h a t h a lp s ，h u g h e sn r ，e ta 1 n o n a l c o h o l i cf a t t yl i v e rd i s e a s e ：i m p r o v e m e n ti nl i v e r h i s t o l o g i c a la n a l y s i sw i t hw e i g h tl o s s h e p a t o l o g y , 2 0 0 4 ，3 9 ( 9 6 ) ：16 4 7 16 5 4 4f a r c lp r o s k a m st c h e s s al ，e ta 1 l o n g - t e r mb e n e f i to fi n t e r f e r o na l p h at h e r a p yo fc h r o n i c h e p a t i t i sd ：r e g r e s s i o no fa d v a n c e dh e p a t i cf i b r o s i s g a s t r o e n t e r o l o g y , 2 0 0 4 ，12 6 ( 7 ) ： 1 7 4 0 1 7 4 9 5f o w e l la j ，i r e d a l e j p e m e r g i n gt h e r a p i e s f o rl i v e r f i b r o s i s d i gd i s ，2 0 0 6 ，2 4 ( 1 2 2 ) ：1 7 4 - 1 8 3 6f r i e d m a ns l ，b a n s a lm b r e v e r s a lo fh e p a t i cf i b r o i s - f a c to ff a n t a s y h e p a t o l o g y , 2 0 0 6 ，4 3 ( 2s u p p l1 ) ：$ 8 2 - $ 8 8 7 g u a ns ，z h a ow d ，z h o uk r ，e ta 1 c tp e r f u s i o na te a r l ys t a g eo fh e p a t i cd i f f u s ed i s e a s e w o r l djg a s t r o e n t e r o l ，2 0 0 5 ，11 ( 2 2 ) ：3 4 6 5 3 4 6 7 8 a k s o yf ql e vm h d y n a m i cc o n t r a s t e n h a n c e db r a i np e r f u s i o ni m a g i n g ：t e c h n i q u ea n d c l i n i c a la p p l i c a t i o n s e m i nu l t r a s o u n dc tm 刚，2 0 0 0 ，21 ( 6 ) ：4 6 2 - 4 6 7 9m i l e sk a h a y b a l lm ，d i x o na k c o l o u rp e r f u s i o ni m a g i n g ：an e wa p p l i c a t i o no fc o m p u t e d t o m o g r a p h y l a n c e t ，1 9 9 1 ，3 3 7 ( 8 7 4 2 ) 6 4 3 6 4 5 10e a s t w o o dj d ，l e vm h ，a z h a dt ，e ta1 c tp e r f u s i o ns c a n n i n gw i t hd e e o n v o l u t i o na n a l y s i s ： p i l o ts t u d yi np a t i e n t sw i t ha c u t em i d d l ec e r e b r a la r t e r ys t r o k e r a d i o l o g y ，2 0 0 2 ，2 2 2 ( 1 ) ： 2 2 7 - 2 3 6 1 1f u m k a w am ，k a s h i w a g is ，m a t s u n a g an ，e ta1 e v a l u a t i o no fc e r e b r a lp e r f u s i o np a r a m e t e r s m e a s u r e db yp e r f u s i o nc ti nc h r o n i cc e r e b r a li s c h e m