肠外营养治疗要求规范.doc

实用文档肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohns病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2重症胰腺炎3高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5严重腹泻、顽固性呕吐7天；6大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kgd）。（二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂1继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍；2营养不足和超负荷共存；3适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、 -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。二、肠外营养治疗相对禁忌症：1胃肠道功能正常，能获得足量营养者2估计需肠外营养治疗少于5日者3需急症手术者，术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，以补液为主，不宜肠外营养4临终或不可逆昏迷病人（注：当患者家属有强烈要求者应考虑患者家属的要求）三、营养风险筛查： 营养风险 ：目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。住院患者营养风险筛查(NRS-2002)评估表1患者资料姓名：住院号：性别：病区：年龄：床号：身高（cm）：体重（kg）：临床诊断：2疾病状态疾病状态分数若“是”请打钩骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3合计3营养状态营养状况指标（单选）分数若“是”请打钩正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3合计4年龄年龄70岁加算1分15营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分总分3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：营养风险筛查NRS（2002）营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。1NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义正常营养状态（2）轻度（1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。（3）中度（2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%。（4）重度（3分）：定义1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）评分 = 1：慢性患者，因并发症入院。患者弱，蛋白质需要量增加，但可增加口服饮食。（2）评分 = 2：患者因疾病，如大手术卧床，蛋白质需要量增加，但PN/EN可满足。（3）评分 = 3：ICU接受呼吸机支持的患者，蛋白质需要量增加，PN/EN不能满足需求，但可明显减轻蛋白分解和氮丢失。3评分结果与营养风险的关系：（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养治疗。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养治疗程序。（3）如患者计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生。 4营养治疗计划适应症：重度营养不足（评分 = 3）或严重疾病状态（评分 = 3）或中度营养不足 + 轻病状态（评分2+1）或轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分1+2） 5营养评估（1）病史和体格检查（2）疾病状态（3）功能评估（4）实验室检查（5）体液平衡常用评价工具（1）主观全面评定法：（Subjective Global Assessment，SGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足（2）微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）适合发现65岁以上严重营养不足的患者（3）营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）主要用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查四、肠外营养原则与指南肠外营养 (Parenteral Nutrition，PN)-从静脉供应患者所需要的营养要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使患者在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。 （一）肠外营养包括：1完全肠外营养（Total parenteral Nutrition，TPN）：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入。TPN：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)，必须按需要量提供。2部分添加肠外营养（Supplementary parenteral Nutrition, PN）：患者接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。肠外营养计划注意事项：肠外营养的成分和特殊营养素的摄入必须根据患者的需求和代谢能力进行周密计划：(1) 食物在胃肠道是被部分吸收的，而且被吸收的某些营养素（例如：微量元素）在肠道内可以调控，以提供满足患者需求。(2) 患者接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控 - 静脉提供的全部营养素必须被代谢、摄取或排泄；(3) 肠外营养容易过量(overfeeding)，有害于患者；(4) 需要肠外营养的患者可能是因器官功能衰竭或受到损伤，营养素的代谢有别于健康人。（二）肠外营养规范化1全合一系统的优点：全合一肠外营养袋(All In One)优于多瓶串输，因此，提倡应用全合一系统：经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注，普通患者可选用即用型肠外营养袋，特殊患者可行特殊个体化配液或多瓶输液。 (1)节约时间：准备、接换、注药的操作时间；(2)利用更好：营养素协同利用；(3)降低费用：静脉管道、注射器、连接器；(4)方便输注；(5)减少代谢性并发症发生率，如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致的副作用风险；(7) 添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少对静脉的刺激，渗透压低时允许外周静脉输注；(8) 因减少连接和换瓶等操作，可降低感染率。2肠外营养制剂的选择（1）能量需求：能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足，热卡测量仪提供精确的能量消耗测定，但不可能常用，可用Harris Benedict (H B) 公式计算，预测基础能量消耗 (BEE)：男性：REE = 66.5 + (13.8weight) + (5.0 height) (6.8age)女性：REE = 655.1 + (9.6weight) + (1.8 height) (4.7age)总能量消耗=基础能量消耗 (BEE) 创伤及活动因素进行校正最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重(不包括体脂异常状况)按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值 (BEE)为1kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h)（女性酌减5-10%）、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整；能量目标危重患者急性应激期营养能量目标 20-25 kcal/（kgd）应激与代谢状态稳定，能量适当增加至25-30 kcal/（kgd）体脂异常状况应作调整：肥胖患者应适当降低能量供应，营养不良患者应适当增加能量供应。BMI= 28肥胖（对于病情较重的需行肠外营养者可短期允许性低摄入，不主张过多应用高糖；长期者可根据体重、病情计算能量需求，有条件可应用代谢车测定）（2）营养素葡萄糖：为静脉营养的主要底物，能量系数为4 kcal/g，最小量为2-3 g/（kgd）、最适宜用量为 4-5 g/ (kgd），输入速率 5 mg/（kgmin），每天最大利用率为750g，实际用量每天以200300g为宜；应激时机体对糖利用率下降，应及时监测血糖，血糖维持范围 8.3-10mmol/L。脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸，能量系数为9kcal/g：A可减轻高血糖和利尿；B减轻脂肪肝、保护肝功能；C减轻呼吸负荷：长链脂肪酸(LCTs)的呼吸商（RQ）为0.7，但LCTs亚油酸过量可造成免疫抑制，产生前列腺素类物质；D供能比例一般为总能量的30-50%，输入速率应慢：LCT 0.1 g/kg/hMCT/LCT 0.15 g/kg/h建议最大输入率2.5 g/（kgd）危重患者应限制在1 g/（kgd） 一般情况下，脂肪供能可占总能量的20%-40%，当患者存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50%；每日脂肪供能达总能量的20%即可满足肌体对必需脂肪酸的日需要量。中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)只能提供长链脂肪乳剂(LCT)一半的必需脂肪酸。对于危重患者，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应调整脂肪乳剂的使用，并加用胰岛素。氨基酸健康成人蛋白质（氨基酸）的基本需要量为0.8-1g/（kgd）。严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重营养不良时，患者需求量增加；肝、肾功能衰竭时应调整氨基酸的种类和数量。平衡型氨基酸溶液的特点：a. 浓度为3.5-15%；b. 含13-20种氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸；c. 一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意电解质入量。氨基酸提供蛋白质合成底物，在使用时应提供足够的非蛋白热卡。氨基酸需要量一般为1-1.5 g/（kgd），折合成氮为0.15-0.25 g/ （kgd）。维生素与微量营养素维生素与微量营养素有基本需要量的复合制剂，一般无特殊要求者可按生理需要量供给；但某些患者的多种维生素的组份可能不足，需额外添加剂量或单一制剂。由于多数消耗患者硫胺素(维生素B1) 缺乏，甚至严重缺乏，每天常规应用25 mg。微量元素制剂提供基础需要量，特殊临床患者须加量（如：烧伤或胃肠道瘘患者）；剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭）需做进一步调整。维生素与微量营养素基础量：水溶性维生素（水乐维他）+脂溶性维生素（维他利匹特）（成人）VitB1：可根据缺乏或需求增加添加10-200 mg/d 微量元素基础量：安达美1支 (Zn、Cu、Se：必要时添加或单独添加) 磷制剂：格利福斯1支3外周肠外营养液的特点： （1）适应外周静脉耐受性；（2）渗透压应尽量低 900 mOsm/L：加入脂肪乳可以稀释液体浓度，并应限制电解质，最后混合时如渗透压900 mOsm/L，可加入无菌注射用水进行稀释；（3）在无液体负荷过多的风险时每日更换短套管针，减少外周静脉炎；（4）可以连续应用外周肠外营养 2-3 周。4肠外营养液的渗透压计算 / L (估算法)氨基酸 - 浓度100； 葡萄糖 - 浓度50电解质 毫克当量数（milliequivalent）/L（1）Na2（2）K 2（3）Mg 1（4）Ca1.4例如：氨基酸 7% 7 100=700 mOsm葡萄糖 7.5% 7.550=375mOsm钠 35 mEq 35 2 = 70 mOsm钾 20 mEq 20 2 = 40 mOsm镁 8 mEq 8 1 =8 mOsm钙 5 mEq 51.4 = 7 mOsm总计 1200 mOsm5肠外营养支持的并发症 ：（1）机械性并发症：中心静脉置管导致血肿、气胸（2）感染性并发症：导管感染，脓毒症，肠功能障碍（3）代谢性并发症：代谢性骨病、（4）肝脏和胆道系统并发症：胆汁淤积性肝炎、胆汁胆囊炎，胆囊结石等6肠外营养支持的管理与监测 ：（1）中心静脉插管后监测： 对导管有关的感染的监测：当拔除中心静脉置管时，常规行导管周围皮肤及导管尖端细菌培养。 输液系统的监护：除尘滤器、泵及各个连接点。 体液平衡等监测：每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测。必要时行氮平衡监测。 必要时腹部肝胆超声检测。7肠外营养的效果及存在问题：肠外营养是现代外科发展的重要成就，广泛应用于临床各科室。一般营养不良患者获得良好的治疗效果，30多年挽救无数危重、应激肠功能衰竭患者。但长期肠外营养仍存在一定问题及并发症：（1）肠粘膜免疫抑制；肠道微生态紊乱，细菌移位易感染；（2）肠粘膜萎缩，不利于肠粘膜屏障保护/肠功能恢复；（3）肝功能损害，代谢性骨病；（4）费用较高。 8.肠外营养注意事项：（1）注意避免盐和水过高或过低；（2）避免高血糖，目标血糖控制8.0-10.0mmol/L；（3）一般配方的能量供应为20-25kcal/（kgd）；危重患者的能量供应可根据病情适当减少；（4）脂肪乳剂应占总能量的30-40%；（5）氮摄入量0.13-0.2g/（kgd）；（6）应补充维生素和微量元素。9PN制剂基本量建议：根据密切的监测情况调控 - 反映临床和代谢的变化(1) 外周静脉制剂(PPN) 渗透压应低，以适应外周静脉的耐受性（最高渗透压不超过900 mOsm/L），可增加脂肪乳的剂量，并限制电解质，以满足基本需要量。(2) 中心静脉置管的标准制剂（Central PN，CPN） 适用于多数患者，制剂包括：高浓度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素和微量元素。为高渗透压（1300-1800 mOsm/L）制剂，需通过中心静脉输注，可选用即用型的双腔袋或三腔袋。(3) 处于中等应激患者，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求也应有变化。(4) 严重应激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kgd)(5) 肾病患者：水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。透析患者的能量及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。(6) 肝性脑病：应限制芳香族氨基酸，并给予支链氨基酸溶液。由于排泄铜和锰受限，最好只给予基础量的锌和硒，不给微量元素复合制剂。(7) 心衰：由于水和钠超负荷，应限制水和钠入量。(8) 严重营养不良：细胞内电解质缺乏，易出现再喂养综合症，应注意同时补充钾、镁和维生素制剂，特别是磷，能量补充应循序渐进。(9) 呼吸功能衰竭：减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂。(10) 糖尿病：需要根据病情使用胰岛素制剂，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加。(11) 严重高脂血症：应严格限制脂肪乳使用量，并根据病情加以适当调整。(12) 短肠综合征：需要长期PN患者差异极大，其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液患者(13) 消化道梗阻及手术